От чего бывает эрозия желудка


На вопросы о профилактике, диагностике и лечении рака желудка и пищевода отвечает руководитель онкологического центра комбинированных методов лечения клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ Андрей Павленко.

Рак желудка и рак пищевода — заболевания, идущие в связке?

Нет, это не так. Рак желудка и рак пищевода — заболевания, которые входят в разные группы риска и провоцируются разными факторами.

Что может спровоцировать рак желудка и рак пищевода?

Рак пищевода могут спровоцировать: многолетнее курение, любовь к горячим напиткам, частое (несколько раз в неделю) употребление крепких спиртных напитков. Почему? Они травмируют слизистую оболочку пищевода, провоцируют предраковые состояния. От курения никотин и смолы растворяются в слюне, крепкий алкоголь раздражает и вызывает воспалительные процессы.

Не так давно типичным эндемическим районом была Средняя Азия с ее любовью к горячему чаю. Его пили не остужая, и это приводило к заболеваниям среднегрудного отдела пищевода. Так что стоит пить и есть горячее, предварительно остудив во рту, либо охладив заранее до приемлемой температуры.


Рак желудка может быть вызван возбудителем helicobacter pylori. Он может довести слизистые оболочки до воспаления, которые потом трансформируются в метаплазии (изменения эпителия). Также в группу риска входят люди, употребляющие необработанные мясо и рыбу. Стоит помнить, что жареное и жирное скорее увеличит вероятность колоректального рака, нежели рака желудка.

Правда ли, что рак желудка и рак пищевода — болезни пожилых людей?

По большей части — да. Если говорить о пищеводе, 99% больных — люди старше пятидесяти, многолетние курильщики, употребляющие много крепкого алкоголя. Если каждый день употреблять крепкий алкоголь, слизистая оболочка не будет успевать восстанавливаться. А со временем репаративные процессы замедляются. Но если ваши близкие не пьют, но при этом много и давно курят, то это тоже повод провериться.


Порядка 15-20% заболевших раком желудка — пациенты до 50 лет. Есть совсем ранние формы — у тридцатилетних. Достаточно часто молодой возраст сочетается с агрессивными формами рака. Как правило, выживаемость у таких больных достаточно низкая. Это  преимущественно недифференцированные формы рака — перстневидноклеточные, диффузные и так далее.

На какой стадии чаще всего обнаруживают эти виды рака?

Если  опухоль агрессивна, то на любой стадии может произойти ее генерализация. В таких случаях прогноз практически всегда неблагоприятен. Если говорить о нашей диагностике, она, как правило, запаздывает.

Большинство больных приходит к нам на третьей стадии заболевания (когда лимфоузлы уже поражены опухолевыми клетками). Это касается как рака пищевода, так и рака желудка. Это происходит потому, что в России нет государственных программ скрининга, которые позволяли бы выявлять ранние формы рака среди большого количества обследуемых. У нас же, пока не начнутся боли, никто не идет к врачам.

Если у человека возникают симптомы: боль, стеноз выходного отдела желудка, дисфагия, кровотечение из опухоли, это означает, что болезнь уже запущена и опухоль большая.


к пищевода проявляет себя тогда, когда опухоль перекрывает просвет и человек не в состоянии проглатывать пищу. С вероятностью 95% можно говорить о том, что болезнь запущена и третья стадия как минимум. Однако бывает и вторая стадия — когда опухоль большая, но поражения лимфоузлов нет, но это происходит довольно редко. 60% больных приходят к нам уже на третьей стадии. Ранние формы рака можно выявить в тот момент, когда человека ничего не беспокоит.

Диагностика

ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) — исследование, на которое нужно получить направление при любом желудочном дискомфорте. Именно ФГДС — первая ступень в диагностике рака желудка или пищевода после того, как выявлена принадлежность к группам риска. Опытный специалист не будет смотреть желудок не осмотрев пищевод. Пищевод смотрится как при вхождении, так и на «обратной дороге».

Когда нужно делать ФГДС?

При любых проявлениях желудочного дискомфорта или боли. Это относится абсолютно к любому возрасту, ждать сорока лет не нужно.

Как сделать ФГДС?

Вы приходите с определенной жалобой к терапевту и пожеланием выполнить ФГДС. Грамотный доктор не будет настаивать на том, чтобы была проведена просто тест-терапия, без визуального и морфологического подтверждения.


Как понять, что дискомфорт — желудочный?

Желудочный дискомфорт четко связан с приемом пищи. Это тяжесть в желудке, тощаковые боли. Если на ФГДС ничего не находится, значит проблема не с желудком, и следует сделать УЗИ.

Что делать, если мне отказывают или не сообщают о проведении биопсии?

Настаивать. Нужно понимать, что людей, которые делают эндоскопию профессионально, меньше, чем необходимо. Понять это, пока вы не придете в клинику, невозможно.

Биопсия при ФГДС — это больно?

Нет, слизистая оболочка желудка не имеет болевых рецепторов.

Если у меня гастрит, я вхожу в группу риска?

Гастрит с обсеменением helicobacter pylory входит в группу риска, также как и атрофический гастрит. Диагностировать это можно с помощью правильно выполненной гастроскопии. Необходимо делать во время ФГДС множественную биопсию, потому что диагноз «гастрит» ставится только на основании морфологического исследования. Если вам выполнили ФГДС, не взяв биопсию и сказали, что у вас гастрит — уходите от такого доктора. На приеме для этого необходимо просто спросить у эндоскописта, будет ли он делать вам биопсию. Множественная биопсия сейчас входит в официальные стандарты гастроэнтерологии. Кроме этого, нужно провести тест на обсеменение helicobacter pylory либо наиболее точный уразный тест. Вы дышите в трубочку, а прибор регистрирует уровень вырабатываемого бактерией фермента уразы.


Нужны ли особые условия для ФГДС?

Правильная ФГДС делается за 20 минут в несколько этапов, обязательными являются  хромогастроскопия, биопсия, инверсия и осмотр в специальном спектре (например  NBI). Необходимо использование красителя метиленового синего для окрашивания стенок. Именно с этим красителем можно выявить ранние формы заболевания. Через инструментальный канал эндоскопа при каждой ФГДС обязательно вводят краситель (хромогастроскопия). Также при проведении процедуры эндоскопист должен сделать инверсию — развернуть эндоскоп в сторону кардии. Также есть различные варианты другого спектра, когда рассматриваются слизистые, строение сосудистого рисунка.

Можно ли сделать анестезию при ФГДС?

Да, сейчас часто делают ФГДС в дневных стационарах поликлиник с использованием наркоза — седации. Человек спит, но аппарата искусственной вентиляции легких не требуется.

Стадирование заболевания и выживаемость


Прежде чем дать человеку прогноз, нам необходимо его правильно отстадировать. Во-первых, мы определяем степень прорастания опухоли в стенку органа, во-вторых, выясняем, есть ли поражение лимфоузлов, в-третьих — наличие отдаленных метастазов.

Первая стадия при раке желудка: 85% вероятности прожить 5 лет и более. Надо понимать, что 15% заболевших начнут прогрессировать и с первой стадией. 100% выживаемости нельзя достичь, несмотря на раннюю стадию. Вторая стадия — показатель пятилетней выживаемости от 55 до 60%. Третья стадия — 35-40%. То есть, почти 70% больных погибают при третьей стадии, не перешагнув пятилетний рубеж. Большинство из этих 70% на третьей стадии умирают в первые два года болезни.

Рак пищевода протекает, как правило, агрессивнее рака желудка. Самый распространенный вид рака для пищевода — плоскоклеточный. Он и наиболее агрессивный.Так, 80%  с первой стадией переживут пятилетний рубеж. Из тех, кому диагностировали заболевание на второй стадии, при существующих видах лечения выживает только половина. Менее 20% при третьей стадии рака пищевода смогут пережить пятилетний рубеж. Самое важное, что пока опухоль не перекроет просвет, каких-либо симптомов и затруднений не будет.

Профилактика


Могу ли я исключить себя из группы риска заболеть раком желудка и раком пищевода?

В целом, да. Основная профилактика очень проста: нужно не курить, не употреблять спиртное, особенно крепкие напитки, а также избегать очень горячих жидкостей. Однако даже если убрать все факторы, никто не даст гарантии, что этих двух заболеваний удастся избежать.

Маршрутизация

Я боюсь заболеть раком желудка/пищевода. Иногда у меня есть неприятные ощущения. Что мне делать?

Вариант первый (опухоль не найдена). Цепочка терапевт — эндоскопист (ФГДС) — гастроэнтеролог — лечение. Прийти к терапевту, описать свои опасения и жалобы, взять направление на ФГДС. На приеме у эндоскописта получаете рекомендацию вернуться за результатами гистологического исследования (от 10 дней до трех недель). Результаты необходимо показать гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог проводит лечение в случае, если оно требуется.

Вариант второй (опухоль есть). Цепочка терапевт — эндоскопист (по направлению) — гистологическое исследование (две недели в среднем) — онкологическая поликлиника (стадирование рака) — КТ, УЗИ, колоноскопия (по направлению, около трех недель) — онкодиспансер (запись на две недели вперед).


Вы получили направление на эндоскопию. Эндоскопист подозревает по явным признакам, что рак есть. Его задача — взять информативную биопсию из разных участков пораженной слизистой и отправить гистологию в нормальную лабораторию. Очень много зависит от того, как качественно сделают гистологическое исследование. После того, как диагноз «рак» подтверждается в лаборатории, необходимо идти в онкологическую поликлинику. Там заболевание должны адекватно стадировать, проведя ряд диагностических тестов. Обязательно назначаются компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (ожидание 1-1,5 месяца), УЗИ малого таза, обязательным исследованием также является колоноскопия. Дело в том, что у 5% больных на фоне рака желудка может быть рак кишечника (колоректальный рак). Как только на руках есть все данные, можно идти к онкологу в онкодиспансер или в федеральный центр. На основании этих данных определяется дальнейшая тактика лечения. На комиссии решается, какое лечение пациенту необходимо и куда его необходимо госпитализировать.

От похода к терапевту до получения всех результатов, проводимых по ОМС, проходит в среднем около двух месяцев.  Нужно понимать, что эти два месяца на течение опухоли не повлияют.

По новому приказу Минздрава мы не можем проводить этап диагностики дольше 30 дней. Это абсолютно утопическая цифра. Во-первых, большой поток людей. Во-вторых, нехватка грамотных специалистов — тех же морфологов, чтобы был поставлен диагноз. Так что ожидание результатов гистологического исследования длиной в две-три недели — это, увы, реальный срок. 


Проблем много. Иногда люди приходят после всех тестов в онкодиспансер, его результаты пересматривают, но процентах в тридцати исследования на дисках оказываются неинформативными. Может быть недостаточно контраста, или его вообще нет. Почему это происходит — объяснить сложно. Нюансов много, и срыв может произойти на любом этапе. Иногда он бывает и счастливым — при повторном исследовании оказывается, что рака нет, но это бывает редко.

Лечение

Основным методом лечения для рака желудка является хирургический. Это удаление больного органа, лимфодиссекция — удаление лимфоколлекторов вокруг желудка (области, которая потенциально обладает метастазами). Удаление лимфоузлов — диагностическая процедура, позволяющая дополнительно уточнить стадию заболевания. Для этого необходимо изучить не менее 22 лимфоузлов. Отсутствие метастазов в лимфоузлах — благоприятная ситуация, означает вторую стадию и увеличенные шансы для больного.

Есть ли варианты операции через небольшие разрезы?

Да, есть. Малоинвазивные вмешательства возможны при ранних формах рака. Когда опухоль находится в пределах слизистой оболочки желудка, можно даже оставить орган полностью, оперировав его эндоскопически (эндоскопическая диссекция в подслизистом слое).


аляется пораженный участок слизистой при отступлением от края опухоли. Если операция проходит успешно и по данным морфологического исследования, опухоль действительно не проросла сквозь слизистую, то больному больше не требуется дополнительного лечения. Однако не каждый онкоцентр обладает возможностями таких высокотехнологичных операций. Они делаются за счет федеральной квоты по показаниям.

Если рак проник сквозь слизистую оболочку и прорастет в подслизистый слой, и объем опухоли небольшой, есть возможность сделать лапароскопию. Всего делается пять небольших разрезов и пятисантиметровый небольшой разрез над пупком, чтобы «вытащить» удаленный материал.

Когда делают химиотерапию?

Химиотерапия, как правило, используется на четвертой стадии либо на третьей стадии — для борьбы с отдаленными метастазами или уменьшения вероятности прогрессирования опухоли.

Куда проникают метастазы при раке желудка?

Метастазирование обычно происходит в печень, брюшину, параортальные лимфоузлы. При отдаленных метастазах оперировать желудок не следует. Прогноз для больного это не улучшит, а качество жизни ухудшит катастрофически.

Всегда ли удаляют желудок полностью?

Если опухоль расположена на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой, если есть возможность отступить от края опухоли необходимое расстояние, то можно сохранить желудок частично. Однако объем лимфоаденэктомии остается прежним.

В каких случаях делается химиотерапия перед операцией?

Если есть массивное поражение лимфоузлов или опухоль вышла за стенки желудка, идти на операцию сразу нельзя. Больному должны предложить вариант дооперационной (неоадъювантной) химиотерапии. При этом нужно понимать, что иногда даже ранние формы рака могут быть диссеминированными — распространенными по брюшине. Чтобы это понять при осмотре брюшной полости, делается смыв с брюшины, оправляется цитологу на исследование. Если находятся свободные опухолевые клетки, то человек попадает в ту же группу, что и пациенты с отдаленными метастазами. Эта группа пациентов вместе с обладателями продвинутых форм рака желудка рассматриваются как кандидаты для неоадъювантной формы химиотерапии.

Мне удалят желудок. Как я буду жить?

Во время операции кишку сшивают с пищеводом. Человек продолжает есть естественным путем, однако диета назначается пожизненная с заместительной ферментной терапией. Нужно чаще есть, однако качество жизни будет нормальным.

Есть ли смысл лечиться?

Если не удалить больной  желудок, вероятность того, что вы переживет пятилетний рубеж — 5-7%. Если его удалить, то даже на третьей стадии пережить пятилетний рубеж можно с вероятностью 50%. В нормальных специализированных центрах частота осложнений на превышает 12-15%, а летальность после таких операций не превышает 2-3%. Так что, если лечиться, шансов выжить спустя пять лет в 10 раз больше, чем если прийти, развести руками и не делать ничего.

Автор: Полина Полещук, Profilaktika.Media.

Источник: yandex.ru

Общие сведения

В общей структуре заболеваний гастроэнтерологическая патология занимает одно из ведущих мест, среди которой достаточно часто встречаются эрозии того или иного отдела желудочно-кишечного тракта (эрозии пищевода, желудка/12-перстной кишки (эрозивный бульбит) и эрозии кишечника). Эрозия представляет собой поверхностный дефект оболочки ЖКТ, располагающаяся в пределах слизистого слоя и заживающая без формирования соединительнотканного рубца (рис. ниже).

Распространенность эрозий и их клинические проявления варьирует в широких пределах в зависимости от локализации в том или ином отделе ЖКТ. Следует отметить, что эрозии в различных отделах ЖКТ являются неоднородной группой заболеваний, каждая из которых имеют присущую ей этиологию, патогенез, клинические проявления и подходы к лечению.

Эрозии желудка и 12-перстной кишки — эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит дистального отдела и луковицы ДПК (эрозивный бульбит). Обнаруживают при эндоскопии гастродуоденальной зоны в 4-30% случаев, в том числе при хронических гастритах (14-22%), циррозах печени с портальной гипертензией (12-35%), язвенной болезни (33-50%); и вторичные (симптоматические) при пороках/ишемической б-ни сердца, артериальной гипертензии, легочно-сердечной недостаточности (10-40%). Частота их выявления увеличивается с возрастом и достигает 60-90% у пациентов в возрастной группе после 50 лет. По половому признаку чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 1,5-2,8:1).

На основании эндоскопических данных выделяют:

  • Острые эрозии желудка/12-перстной кишки, которые представлены плоскими полиморфными (полигональные, линейные, точечные) дефектами слизистой желудка и/или ДПК, покрытые фибрином/гематином диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии. При этом желудочная локализация эрозий значительно преобладает над дуоденальной в соотношении 75/25. Острые эрозии желудка могут иметь различную локализацию: эрозии антрального отдела желудка и эрозии в фундальном отделе слизистой желудка. Что такое эрозия антрального отдела?. Это эрозии СОЖ с локализацией в антральном отделе желудка (рис. ниже). Острые эрозии значительно чаще возникают в области тела дна и желудка. Как правило, они спонтанно на протяжении 2-7 суток эпителизируются.
  • Хронические эрозии — представляют собой возвышающиеся над поверхностью слизистой желудка (ДПК) полиповидные образования округлой формы диаметром до 5 мм, которые в 80% случаев локализуются в антральном отделе желудка в виде цепочки по направлению к привратнику, что обусловлено спецификой микроангиоархитектоники антрального отдела СО. Могут существовать длительный период (недели, месяцы, годы), склонны к рецидивированию.

» />Как острые, так и хронические эрозии могут быть единичными и множественными. При этом, острые эрозии могут развиваться и вторично, как осложнение различных гастроэнтерологических болезней, так и заболеваний других органов и систем, в то время как хронические эрозии чаще протекают изолированно, в виде первичного патологического процесса в слизистой желудка и ДПК.

В лексиконе современной медицины существует такой термин как гастропатия, которая представляет собой повреждение слизистой оболочки желудка (эрозию) невоспалительного генеза, вызванная раздражающими экзо/эндогенными факторами или ишемией. Наиболее часто встречаемой является НПВП – индуцированная эрозивная гастропатия, обусловленная длительным приемом НПВП в терапии ревматоидного артрита и воспалительных заболеваний суставов. При приеме НПВП эрозивные повреждения слизистой желудка /ДПК обнаруживают почти у 50% пациентов.

Эрозии пищевода (эрозивный эзофагит) могут развиваться как следствие заброса желудочного сока в пищевод с последующим формированием эрозии слизистой оболочки (при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) или формироваться при приеме горячей жидкости/пищи или в результате воздействия на слизистую химических веществ.

Эрозия кишечника, в частности, прямой кишки часто сопряжена с проведением лучевой терапии, онкологических образований области таза. Эрозивное поражение слизистой кишечника характерно для неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Патогенез

В патогенетическом механизме развития эрозий желудка и ДПК принимают участие множество факторов. Ведущим патогенетическим фактором в развитии хронического эрозивного процесса является инфицирование Helicobacter pylori (Hр), которая вызывает альтерацию эпителия СОЖ/ДПК, способствуя тем самым поступлению фибринолитических/тканевых тромбопластических агентов в кровоток и в конечном итоге — снижению протекторной функции слизистого слоя желудка за счет выраженного преобладания выработки незрелых компонентов слизи.

Изменения количественного/качественного состава слизи желудка являются важным фактором хронизации эрозивного процесса. Большое значение в патогенезе эрозий СОЖ отводится нарушениям микроциркуляции, особенно терминального кровотока. Развивается периваскулярный склероз, внутрисосудистая агрегация и артериовенозное шунтирование, что приводит к выраженным микроциркуляторным расстройствам и постепенному формированию хронической гипоксии СОЖ. Тканевая гипоксия вследствие снижения микроциркуляции и регионарного кровотока сопровождается активацией перекисного окисления липидов в СО.

Большое значение в возникновении эрозий отводится ДГР (дуоденогастральному рефлюксу), как проявлению нарушений моторно/эвакуаторной функции желудка, что приводит к нарушению дуоденальной проходимости вследствие нарушения замыкательной функции привратника и повышения в желудочном соке содержания желчных кислот. Нарушение двигательной функции желудка и последующее повышение внутриполостного давления способствует развитию функциональных нарушений (нарушение антродуоденальной координации), а затем — органических изменений СОЖ с формированием соответствующей клинической картины заболевания.

Особое место в образовании эрозий отводится нарушениям среди факторов неспецифической защиты (уменьшение фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение уровней системы комплемента и лизоцима, ослабление клеточного/гуморального иммунитета). Важное место среди факторов, способствующих развитию эрозий отводится нарушениям метаболизма простагландинов, которые повышают секрецию слизи и гликопротеидов желудочной слизи, а также активируют регенераторные процессы в оболочке желудка, улучшают микроциркуляцию. В развитии эрозивного поражения желудка/ДПК важная роль принадлежит влиянию некоторых гормонов на состояние слизеобразовательной, моторной и секреторной функций, их участию в пролиферативных/трофических процессах в слизистой оболочки.

Особое место в развитии дефекта слизистой эрозий СОЖ/ДПК занимает прием нестероидных противовоспалительных препаратов, которые ингибируют изомеры фермента ЦОГ (циклооксигеназу), вследствие чего развивается блокада синтеза простагландинов слизистой ЖКТ. Этот фермент способствует образованию простациклина, обеспечивающего цитопротективные свойства СОЖ. Поражения, обусловленные действием НПВП вызваны также и усилением хемотаксиса нейтрофилов, участием свободных радикалов, повышением синтеза фактора некроза опухоли-альфа в слизистой оболочке желудка.

Классификация

Классификация эрозий желудка базируется на различных признаках, на основе которых выделяют:

  • По характеру возникновения: первичные (самостоятельно возникшая форма) и вторичные (как осложнение различных заболеваний).
  • По течению заболевания: острую — продолжительностью от 10 дней до 60 дней и хроническую — с длительностью проявлений до 5-7 и более лет.
  • По количеству элементов эрозии: одиночные 1-3 очага и множественные — 4 и более.
  • По локализации: в антральном отделе, в области пилоруса, на дне желудка.
  • По гистологическому строению: поверхностные (плоские), геморрагические, полные (незрелые и зрелые).

Причины

Основными причинами развития эрозивных заболеваний гастродуоденальной зоны являются:

  • Инфицирование СОЖ бактерией Helicobacter pylori.
  • Нарушения режима питания, несбалансированный рацион питания и употребление низкокачественных продуктов.
  • Длительная медикаментозная терапия с приемом антибактериальных препаратов, лекарств сульфаниламидной группы и нестероидных противовоспалительных средств.
  • Регулярные психоэмоциональные перегрузки, частые стрессовые ситуации (острые стресс-язвы).
  • Сопутствующие хронические заболевания ЖКТ, различных органов и систем.
  • Вредные привычки — злоупотребление алкоголем, табакокурение.
  • Производственные вредности.

Симптомы эрозии желудка

Клиническая картина эрозивного поражения желудочно-кишечного тракта обусловлена морфологическим состоянием слизистой оболочки и характеристиками дефектов на ее поверхности.

Установлено, что клинический симптомокомплекс и выраженность проявлений эрозий гастродуоденальной зоны (ГДО) зависимость преимущественно от типа эрозивных изменений и возраста пациентов. Как правило, у пациентов молодого возраста с преимущественно неизмененной СОЖ/ДПК и отсутствием связи с сопутствующими эрозии заболеваниями в 30–70% случаев клинические проявления могут отсутствовать или быть незначительными (скудными и неспецифичными). Чаще встречается изжога, отрыжка кислым и значительно реже – слабоинтенсивная «голодная»/тощаковая боль в эпигастрии. При пальпации эпигастральной области — локальная болезненность.

У больных с хроническими эрозиями проявления болевого абдоминального и диспепсического синдромов более выражены и достаточно специфичны. Так, у 75% больных отрыжка и изжога имеют упорный характер, зачастую сочетаясь с метеоризмом и чувством тяжести в правом подреберье, прежде всего при вовлечении в патологический процесс двенадцатиперстной кишки (хронический дуоденит) и пищевода (терминальный эзофагит). Как правило, периодически проявляющаяся «голодная»/тощаковая боль в эпигастрии присуща практически всем пациентам с полной эрозией, а у некоторых иррадиирует в позвоночник. При этом, у больных с полной эрозией молодого возраста преобладает тупая и ноющая боль, а пациентов старшей возрастной группы боль носит преимущественно схваткообразный характер и нарастает на фоне тяжести в эпигастрии с последующим присоединением тошноты, неустойчивости стула (преобладание запоров).

Симптомы эрозии желудка и симптомы эрозивного бульбита, обусловленные приемом НПВП, часто какой-либо клинической симптоматикой не проявляются или больные жалуются на временами возникающую незначительно выраженную боль в эпигастрии и/или диспепсические расстройства, на которые пациенты зачастую внимания не обращают и за медицинской помощью не обращаются. Более того, у таких пациентов часто не удается выявить характерные клинические симптомы для заболеваний гастродуоденальной зоны, что обусловлено общим обезболивающим действием НПВП. Поэтому, сравнительно часто НПВП-гастропатия манифестирует появлением прожилок крови в рвотных массах или незначительными/обильными кровотечениями, проявляющихся потливостью, слабостью, бледностью кожи, рвотой и меленой.

Симптомы эрозии пищевода. Основным правлением заболевания является практически постоянная изжога без связи с приемом пищи или после ее приема, особенно при наличии в рационе питания кислых, острых, жареных продуктов и тошнота в утренние часы. Частым симптомом эрозий пищевода является боль в нижней трети грудины, напоминающая стенокардию. На начальном этапе изжога и боль быстро исчезают, но по мере нарастания тяжести заболевания изжога/болевые ощущения возникают чаще и проявляются более интенсивно. При наличии множественных эрозий появляется боль при глотании грубой пищи. В тяжелых случаях может отмечаться рвота с примесью крови.

Анализы и диагностика

Для диагностики эрозий гастродуоденальной зоны проводят фиброгастродуоденоскопию, которая позволяет врачу макроскопически оценивает величину эрозий, их количество и зрелость. Эндоскопический метод позволяет дифференцировать эрозивный и фолликулярный бульбит (термин фолликулярный характеризует специфические изменения слизистой оболочки луковицы ДПК), а также провести прицельную биопсию для исключения онкологического процесса и уреазный экспресс-тест на H. pylori. При необходимости может проводится рентген-обследование методом двойного контрастирования, УЗИ органов брюшной полости, клинический/ биохимический анализ крови, анализа кала на скрытую кровь.

Лечение эрозии желудка

При диагностировании у больного кислотозависимых заболеваний (язвенная болезнь, эрозивные эзофагит, гастрит или дуоденит) медикаментозное лечение предусматривает применение:

  • антацидных средств;
  • альгинатов;
  • спазмолитиков (при наличии абдоминальной боли);
  • ингибиторов протонной помпы — это базовые антисекреторные препараты, которые из-за выраженного антисекреторного эффекта почти вытеснили антагонистов гистаминовых рецепторов;
  • антибактериальных препаратов, которые включаются в схемы антихеликобактерного лечения;
  • прокинетиков – регуляторов моторной функции;
  • препаратов местного защитного действия (цитопротекторы) сукральфат (Вентер), препараты висмута (Де-нол, Вис-нол, Гастро-норм);
  • протиотиков (или симбиотиков).

Антациды — лекарственные препараты, которые нейтрализуют кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию. Также воздействуют на соляную кислоту в пищеводе. Современные антацидные средства быстро действуют, удерживают pH от 3 до 5, связывают желчные кислоты и защищают слизистую желудка. Эта группа препаратов применяется в виде симптоматических средств для купирования изжоги, тошноты, болей, вздутия, для постепенного «ухода» от блокаторов желудочной секреции. Также они принимаются для рубцевания эрозий и язв. Наиболее применяемы и безопасны невсасывающиеся антациды на основе гидроксидов алюминия и магния (например, Маалокс). Это комбинация гидроксида алюминия и магния. Адсорбирует соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты.

При наличии эрозий пищевода в плане клинического эксперименте проводилось курсовое лечение Маалоксом 8 недель (по 1 таблетке 4 раза в день), после этого в течение такого же времени больной переводился на поддерживающее лечение (по 1 таблетке 2 раза вдень). На фоне лечения изжога исчезала за 3-9 дней, эпителизация эрозий пищевода через месяц отмечалась у 87%, а уже к концу двухмесячного курса у 100% пациентов. Сроки рубцевания язвы при язвенной болезни желудка — 3 недели.

Единственный комбинированный препарат из антацидов нового поколения Антарейт содержит симетикон (поверхностно-активное вещество) и магалдрат (комбинация магния, алюминия и кальция). Кристаллическая структура магалдрата поддерживает значения рН. Поверхностные слои взаимодействуют с соляной кислотой очень быстро (1-2 минуты) и рН в желудке становится 3-5 — больше 5 реакция останавливается до возрастания секреции. После этого в действие включается следующий слой и таким образом рН стабильно удерживается в течение трех часов. Магалдрат способствует увеличению секреции слизи, антиоксидантному эффекту и блокирует Н2-рецепторы. Эффективность его для заживления язв двенадцатиперстной кишки приравнивается к эффективности циметидина (блокатор Н2-гистаминовых рецепторов).

» />Альгинаты. Это природные соединения, которые рассматриваются как самостоятельная группа препаратов для лечения ГЭРБ и эрозивного эзофагита, поскольку они препятствуют рефлюксу. Альгинаты не всасываются, не накапливаются, эффективны при кислом и щелочном рефлюксе, действуют быстро и продолжительно. Механизм их действия отличен от действия антацидов. Известным препаратом на основе альгината натрия является Гевискон. Гевискон Форте — это суспензия, которая при приеме образует гель, защищающий слизистую оболочку. Для быстрого облегчения изжоги при ГЭРБ используют комбинацию ингибиторов протонной помпы и альгинатов. Также можно использовать их в виде монотерапии 4 раза в день и перед сном длительностью 6 недель.

Все же, антациды и альгинаты чаще используются для купирования симптомов, а не для длительной монотерапии, поскольку их эффект появляется быстро. Действие их непродолжительно в сравнении с ингибиторами протонной помпы.

Ингибиторы протонной помпы. Основной их эффект — стойкое и длительное подавление желудочной секреции. Повышение рН способствует заживлению дефектов слизистой (эрозий и язв) любой локализации. Однако длительность приема препаратов этой группы разная. Так эрозия пищевода нуждается в более длительном лечении (для заживления эрозий необходим стандартный восьминедельный курс), чем эрозии желудка или двенадцатиперстной кишки (в среднем 3-4 недели).

» />Омепразол остается эталонным ИПП, но есть современные препараты этой группы, имеющие преимущества. При лечении эрозивного гастрита лансопрозолом (Ланзап, Ланцид, Ланзоптол) в течение 4 недель достигнуто заживление эрозий. Самый часто назначаемый ИПП для лечения ГЭРБ — эзомепразол (Нексиум, Эзомепразол Зентива, Эманера). Эзомепразол в дозе 40 мг поддерживает в желудке рН>4 в течение 17 часов. Если препарат принимается в поддерживающей дозе 20 мг день длительно (6 месяцев), то предупреждаются рецидивы рефлюкс-эзофагита.

Больным с тяжелым эрозивным эзофагитом (сливающиеся эрозии захватывают почти всю окружность пищевода) нужна интенсивная кислотоснижающая терапия, поэтому нужно выбирать препараты новых поколений. Декслансопразол (Дексилант) — это правовращающий энантиомер лансопразола и имеет более высокую кислотоподавляющую способность, тем не менее лечение тяжелого эрозивного эзофагита должно проводиться в лечебной дозе 2 месяца и в поддерживающей дозе тоже 2 месяца. Если брать декслансопразол, то дозы, соответственно, составляют 60 мг и 30 мг.

Антихеликобактерная терапия. Поскольку имеются неоспоримые доказательства рол и H. Pylori в заболеваниях пищеварительного тракта, то эрадикация (удаление, уничтожение) бактерии даст результаты по восстановлению слизистой оболочки и функции желудка. Существуют различные схемы атихеликобактерной терапии. Например, рекомендуемые в 2016 г.

  • Сразу принимаются 4 препарата: Амоксициллин + Кларитромицин + Тинидазол (или Метронидазол) + ИПП в течение 10-14 дней.
  • Последовательно принимаются: Амоксициллин + ИПП 5 дней, потом Кларитромицин + Тинидазол (Метронидазол) + ИПП 5 дней (таким образом, всего 10 дней).
  • Амоксициллин + ИПП 7 дней, потом Амоксициллин + Кларитромицин + Тинидазол (Метронидазол) следующие 7 дней (полный курс 14 дней).
  • Висмутсодержащая терапия: Де-нол + тетрациклин + Метронидазол (Тинидазол) + ИПП курсом 10-14 дней.

Препараты защитного действия (цитопротекторы). Сукральфат (Вентер) образует барьер над эрозией на 6 часов, защищая ее от кислотного фактора. Назначают Вентер по 1,0 мг 4 раза за 60 минут до еды и на ночь. Препараты висмута (Де-нол, Вис-нол, Гастронорм) близки к сукральфату по механизму воздействия. Они образуют белково-висмутовую пленку на поверхности эрозии. Препараты висмута абсорбируют пепсин и усиливают выработку в организме простагландинов. Кроме того, они оказывают бактерицидное действие хеликобактер. Поэтому Де-Нол повышает эффективность эрадикации, его можно принимать до восьми недель.

Для профилактики побочных эффектов антихеликобактерной терапии, поскольку она содержит антибиотики, рекомендуется прием пре- и пробиотиков. Микрофлора в условиях антибиотикотерапии функционально подавлена. Примером может служить синбиотик Лактимак Форте и препарат РиоФлора Баланс Нео. Синбиотик Лактимак Форте содержит фруктоолигосахариды (питательная среда для микробиоты), подавляет рост патогенной микрофлоры и нормализует микрофлору за счет содержания бифидо- и лактобактерий. Выпускается в капсулах с замедленным высвобождением компонентов. Капсула защищает микроорганизмы от желчи и соляной кислоты. Высокую выживаемость и адаптацию в кишечнике обеспечивают фруктополисахариды. Препарат РиоФлора Баланс Нео содержит 8 штаммов микроорганизмов, применяется по 2 капсулы дважды в день, достаточно курса 10–14 дней.

Прокинетики. При эрозивном поражении желудка и ДПК нарушается их моторно-эвакуаторная функция, которая сопровождается повышением внутриполостного давления, а функции привратника нарушаются. При дуоденогастральном рефлюксе повышается концентрация желчных кислот в желудке, которые раздражают слизистую, разрушая желудочную слизь. В связи с этим назначаются прокинетики, улучшающие моторику желудка и ДПК (Мотилиум, Праймер, Трибудат).

В случае эрозивного эзофагита при ГЭРБ у больных чаще, чем при неэрозивной форме, обнаруживается желчь в желудке и содержание ее больше. Схемы лечения включают ингибиторы протонной помпы, адсорбенты, альгинаты, антациды, прокинетики в различных комбинациях и дополнительно урсодезоксихолевая кислота. При билиарном рефлюксе адсорбенты и антациды адсорбируют желчные кислоты и лизолецитин. Урсодезоксихолевая кислота, оказывает цитопротективное действие и связывает токсичные желчные кислоты, а это снижает агрессивность рефлюктата при билиарном рефлюкс-гастрите и эзофагите.

В комплексной терапии воспалительных заболеваний ЖКТ применяются также индукторы синтеза простагландинов (препарат Ребамипид).

Лечение эрозий прямой кишки

Эрозии прямой кишки связаны с неспецифическим язвенным колитом. При подтверждении диагноза проводится специфическое лечение: противовоспалительное и иммудепрессивное (угнетающее иммунные реакции).

Противовоспалительная терапия включает:

  • Препараты производные аминосалициловой кислоты, которые оказывают противовоспалительное действие и угнетают синтез простангландинов. Эта группа препаратов либо содержит только аминосалициловую кислоту или комбинацию с сульфаниламидами Месалазин, Балсалазид, Сульфасалазин, Олсалазин, Мезаламин, Салофальк. Препараты принимают внутрь, а при поражении только прямой кишки применяют местно в свечах или в виде клизм (например, Салофальк). У больных при легком течении возможна монотерапия только этими препаратами. Регулярный прием Салофалька снижает риск появления рака у больных с неспецифическим язвенным колитом.
  • При тяжелых и распространенных формах, а также при эффективности лечения аминосалицилатами, лечение дополняют кортикостероидами. У пациентов, которые имеют длительный анамнез данного заболевания и уже имелся опыт продолжительной кортикостероидной терапии, лечение 5-АСК неэффективно.
  • Метронидазол. Добавление его к терапии противовоспалительными препаратами повышает эффективность лечения. Также положительно сказывается на динамике эрозивного процесса применение сукральфата в прямую кишку.
  • Кортикостероиды. Они является наиболее эффективными при острых формах и при любой локализации процесса. Преднизолон назначают внутрь в дозе 1-2 мг на кг веса в сутки. Дозу постепенно уменьшают и отменяют в течение 3-4 месяцев. При поражении прямой кишки глюкокортикоиды применяются в виде клизм (Будесонид в клизмах) или ректальных капельниц с гидрокортизоном.

Если длительная стероидная терапия не приводит к ремиссии, в лечении используются иммуносупрессанты, которые подавляют активность преимущественно Т-лимфоцитов. Применяются Азатиоприн (Азатиоприн, Имуран) или его Меркаптопурин. Доза для взрослых 2-3 мг на кг веса в сутки. Препараты данной группы переводят заболевание в состоянии ремиссии.

В случае присоединении бактериальных инфекций применяется ципрофлоксацин. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при возникновении осложнений проводится хирургическое лечение.

Лечение эрозии желудка народными средствами

Рассматривая эти методы лечения народными средствами, сразу нужно сказать, что эрозивные процессы любой локализации подлежат медикаментозному лечению, причем длительному (об этом говорилось выше). Даже самые эффективные народные средства не могут заменить лечения медикаментами. Терапия эрозивных форм пищевода требует обязательного назначения ИПП для снижения уровня кислотности, поскольку только в таких условиях возможно заживление эрозий. Сроки курсового лечения должны составлять 2-3 месяца, а после этого проводится поддерживающее лечение, во время которого можно применять отвары трав, не стимулирующих секрецию. Это могут быть ромашка, календула, корень солодки, душица, семя льна, цветки одуванчика.

Эрозивный бульбит подлежит такому же лечению с приемом трав. Можно применять настой исландского мха, который готовится так: 2 столовые ложки на 500 мл кипятка. Затем следует настоять в течение одного часа, процедить и принимать по 0,5 стакана до каждого приема пищи. Настой травы иван-чая оказывает противовоспалительное и обволакивающее действие. Берут 10 г сырья на стакан кипятка, после настаивания в течение 2 часов и процеживания, настой нужно принимать по 2 столовые ложки до еды. Народные методы лечения могут применяться параллельно. Их применение также оправдано в период ремиссии для профилактики обострений на фоне соблюдения диеты.

Доктора

Лекарства

  • Антациды: Маалокс, Гастал, Алюмаг, Алтацид, Альмагель Нео, Фосфалюгель, Алмо Гал.
  • Ингибиторы протонного насоса: Хайрабезол, Гастрозол, Лансопрозол, Контролок, Омез, Париет, Дексилант, Ультоп, Омепразол, Зипантола, Пантопразол Канон, Зульбекс, Нольпаза, Лосек.
  • Прокинетики: Координакс, Мотилиум, Итомед, Метоклопрамид, Ганатон, Перистил, Мотилак.
  • Блокаторы Н2-рецепторов: Роксан, Циметидин, Зантак, Фамотидин, Ранитидин, Гистак, Квамател, Аксид.
  • Альгинаты: Гевискон и его разновидности.
  • Антибиотики (при наличии хеликобактерной инфекции): Амоксициллин, Кларитромицин, Метронидазол, Тетрациклин, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин.

Процедуры и операции

Обычно эрозивные процессы любой локализации хорошо лечатся консервативно и не требуют хирургического вмешательства. Необходимость в нем может возникнуть в случае кровотечения. В таком случае применяется эндоскопический гемостаз — альтернатива оперативным вмешательствам при кровотечениях. Для инъекционного эндоскопического гемостаза применяются транексамовая (препарат Тугина) и аминокапроновая кислоты.

Диета

Питание в период обострения (наличие эрозий, выраженные боли, изжога) должно быть максимально щадящим. Этим требованиям отвечает диета Стол №1а. Рекомендуется прием пищи каждые 3 часа (до 6 раз в день) небольшими порциями.

Все блюда готовятся в протертом виде и подаются теплыми:

  • паровое суфле из отварного протертого мяса или рыбы;
  • паровой омлет (допускаются яйца всмятку);
  • протертые каши на воде и молоке, можно использовать для приготовления гречневую или рисовую муку;
  • сливки, масло сливочное и растительное в блюда;
  • фруктовые кисели, сладкие молочные кисели, разведенные соки, чай с молоком;
  • фрукты и ягоды только в отварном и протертом виде;
  • мед и сахар в блюда.

В этот период больной должен исключить хлеб, гарниры из овощей, закуски, наваристые мясные и рыбные бульоны, соусы, грибы и грибные отвары, пряности, жирное мясо, консервы, копчености, мясные и рыбные, колбасы, острые сыры, кисломолочные продукты, бобовые, кукуруза, блюда из кислых фруктов, шоколад, мороженое, кофе, чай, газированные напитки, алкоголь, квас.

Учитывая то, что Диета №1а физиологически неполноценная, ее можно использовать только при резко выраженной клонической симптоматике очень короткий срок. По мере стихания процесса на фоне активного лечения питание больного расширяется и возможен переход на диету Стол №1.

Основные принципы питания остаются прежними — дробный прием пищи не менее 5-6 раз в день. Пища употребляется большей частью в кашицеобразном виде после отваривания (можно готовить на пару). Мясо лучше употреблять в виде фарша, а рыбу, приготовленную куском. Можно использовать запекание без образования корочки.

По сравнению с предыдущим столом в рацион вводится хлеб (вчерашней выпечки), сухой бисквит, гарниры из овощей (картофель, кабачки, свекла, морковь, тыква) в виде пюре, супы с разваренными крупами, небольшим количеством протертых овощей и заправленные яично-молочной смесью, маслом или сливками.

В качестве закусок — паштет из печени, вареные виды колбасы (молочная, докторская). Разрешается вводить некислый кефир и пресный некислый творог, слабый кофе с молоком и какао, молочный соус (бешамель), листья петрушки и укроп в блюда.

  • Суп молочный с вермишелью.
  • Супы-пюре из отварного мяса, протертые овощные.
  • Блюда из мяса и рыбы в виде паровых котлет, зраз, кнелей или куском. Мясо выбирается негрубое, лишенное фасций.
  • Негрубые макаронные изделия (лучше тонкая вермишель), хорошо разваренные каши (исключается пшенная, перловая, кукурузная), паровые крупяные пудинги.
  • Молоко, йогурт, некислый кефир, сливки, пресный творог в блюдах (делают суфле, запеканки и сырники в духовке, ленивые вареники). Разрешается некислая сметана, как добавка в блюда и неострые сыры.
  • Яйца всмятку и омлеты на пару.
  • Сладкие ягоды и фрукты в вареном или печеном виде, соки, разбавленные водой, варенье, мед, джем, натуральная пастила, мармелад, желе.
  • Некрепкий чай с молоком, отвар пшеничных отрубей, ромашки и шиповника.

На основании разрешенных продуктов можно составить меню на неделю. Из рациона исключаются продукты, раздражающие слизистую и стимулирующие желудочную секрецию:

  • Ржаной хлеб, изделия из слоеного и сдобного теста.
  • Жирное и жилистое мясо.
  • Бульоны, борщ, окрошка, щи.
  • Жирная рыба.
  • Алкоголь, острая пища.
  • Бобовые, кукурузная, пшено, перловая, ячневая крупы.
  • Соленый сыр.
  • Жареные яйца.
  • Овощи с грубой клетчаткой (редьку, редис, репа, брюква, капуста) и выраженным раздражающим действием (лук, чеснок, хрен).
  • Консервированные и маринованные овощи.
  • Копчености, консервы.
  • Горчица, любые соусы (исключение составляет бешамель).
  • Квас, кофе, напитки с газом.
  • Кислые ягоды и фрукты.
  • Шоколад, мороженое.

Профилактика

  • Поскольку эрозивно-язвенные процессы ЖКТ связаны с нездоровым питанием (острые, чрезмерно горячие, жареные блюда, постоянное употребление грубой пищи) и употреблением алкоголя, то исключение этих раздражающих факторов будет служить профилактикой заболеваний желудочно-кишечного тракта.
  • Профилактика острых стрессовых эрозий и язв в послеоперационном периоде включает коррекцию электролитных нарушений, нормализацию системы свертывания, полноценное парентеральное питание и контроль за рН желудочного содержимого. При его снижении ниже 4,0 необходимо назначать антациды, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, щелочное питье. Перед обширной операцией практикуется введение озонированного физраствора. В группе высокого риска находятся пациенты с ожогами, сепсисом, шоком, травмой ЦНС, печено-почечной недостаточностью, находящиеся на искусственной вентиляции более 48 часов и имеющие желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе. Этой категории больных должно проводиться профилактическое лечение.
  • Учитывая роль бактериального фактора (Helicobacter pylori) в развитии эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, важно выявление инфицированных больных и проведение эрадикационного лечения.
  • Меры профилактики язвенных поражений кишечника не разработаны, но немаловажную роль играет правильное питание.
  • Профилактика обострений заболеваний ЖКТ состоит в адекватном лечении выявленной патологии: эрадикация H.pylori, прием антисекреторных препаратов и антацидов.

Последствия и осложнения

  • Эрозивные поражения слизистой пищевода, желудка и ДПК занимают третье место среди причин кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Эрозивный гастродуоденит — причина кровотечений из пищеварительного тракта, которое встречается у 69% больных. Самое частое осложнение эрозий любой локализации — это хроническая кровопотеря, приводящая к железодефицитной анемии.
  • Состояние острой геморрагической эрозивной гастропатии с кровотечением вызывается экзо- или эндогенными факторами (алкоголь, уремические токсины, шок, состояние после оперативных вмешательств, сепсис, политравма, тяжелая черепно-мозговая травма, тяжелые ожоги или ишемия).

Прогноз

Эрозии любой локализации успешно лечатся современными лекарственными препаратами. Острые эрозии могут самостоятельно вылечиться за 5-7 дней. Хронические имеют склонность к рецидивированию, но при правильном лечении и выполнении диетических рекомендаций рецидивы нечастые и серьезные осложнения встречаются редко.

Список источников

  • Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. В. Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
  • Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы: баланс пользы и рисков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 9. С. 3–8.
  • Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. – М: Медпресс, 2001. С. 82.
  • Ткач С.М. Новые генерации ИПП в лечении больных с кислотозависимыми заболеваниями // Новые медицинские технологии — 2002.— №2.— С. 35-37.
  • Гельфанд Б. Р., Гурьянов А. В., Мартынов А. Н., Попов Т. В., Шипилова О. С. Профилактика стресс — повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum. 2005. Том 7, № 6. С. 464–67.

Источник: medside.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.