Анатомия пищевода и желудка

Анатомия пищевода и желудка

Строение и топография пищевода

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка образованием, именуемым входом в пищевод, и заканчивается на уровне левого края тела X или XI грудных позвонков образованием, именуемым кардией. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки (рис. 1).

Слои пищеводной стенки

Рис. 1. Слои пищеводной стенки (по Куприянову П. А., 1962): а — поперечный разрез пищевода; б — продольный разрез пищевода; 1 — мышечный слой; 2, 5 — слизистая оболочка; 3 — собственный мышечный слой слизистой оболочки; 4,7 — подслизистый слой; 6 — мышечный слой

Мышцы пищевода состоят из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети — гладкие мышцы; в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых гладкими мышечными волокнами. При переходе пищевода в желудок внутренний мышечный слой образует кардиалъный сфинктер. При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.


Пищевод делится на три топографо-анатомических отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 2).

Отделы пищевода

Рис. 2. Отделы пищевода, вид спереди: 1 — гортаноглотка; 2 — верхнее сужение; 3 — среднее (аортальное) сужение; 4 — нижнее (диафрагмальное) сужение; 5 — кардиальная часть; 6 — брюшная часть; 7 — шейный отдел; 8 — грудной отдел; 9 — диафрагма

Шейный, или гортанный, отдел пищевода (7), длиной 5-6 см, расположен на уровне VI и VII шейных позвонков позади и несколько левее начальной части трахеи. Здесь пищевод контактирует с щитовидной железой. В этом отделе позади пищевода находится запищеводное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, распространяющейся в средостение, обеспечивающей пищеводу физиологическую подвижность. Единство заглоточного, запищеводного и медиастинального пространств способствует возникновению генерализованных воспалительных процессов, распространяющихся из области глотки в заглоточное пространство и далее вниз в средостение. В шейном отделе пищевода к правой его поверхности прилегает правый возвратный нерв.


Грудной отдел пищевода (8) простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17-19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами.

Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и легочные осложнения.

Брюшной отдел (6) — самый короткий (4 см), поскольку сразу же переходит в желудок. Поддиафрагмальная часть пищевода спереди покрыта брюшиной, что накладывает отпечаток на клиническое течение эзофагита в этой области: раздражение брюшины, перитонит, защитное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и др.

Большое клиническое значение имеют физиологические сужения пищевода, поскольку именно на их уровне чаще всего застревают инородные тела и возникают пищевые завалы при функциональном спазме или рубцовом стенозе. Эти сужения имеются также и в концах пищевода.

Верхнее сужение (см. рис. 2, 2) образуется в результате спонтанного тонуса перстнеглоточной мышцы, которая тянет перстневидный хрящ к позвоночнику, образуя своеобразный сфинктер. У взрослого человека верхнее сужение пищевода находится на расстоянии 16 см от передних верхних резцов.


Среднее сужение (3) расположено у места пересечения пищеводом аорты и левым бронхом. Оно находится на расстоянии 25 см от передних верхних резцов.

Нижнее сужение (4) соответствует диафрагмальному отверстию пищевода. Мышечные стенки пищевода, находящиеся на уровне этого отверстия, функционируют наподобие сфинктера, открывающегося при прохождении пищевого комка и закрывающегося после попадания пищи в желудок. Расстояние от диафрагмального сужения пищевода до передних верхних резцов составляет 36 см.

У детей верхний конец пищевода расположен достаточно высоко и находится на уровне V шейного позвонка, а у стариков он опускается до уровня I грудного позвонка. Длина пищевода взрослого человека колеблется в пределах 26-28 см, у детей — от 8 до 20 см.

Поперечные размеры пищевода зависят от возраста человека. В шейном отделе его просвет в переднезаднем направлении равен 17 мм, в поперечном размере — 23 мм. В грудном отделе внутренние размеры пищевода составляют: поперечный размер — от 28 до 23 мм, в переднезаднем направлении — от 21 до 17-19 мм. В 3-м, диафрагмальном сужении поперечный размер пищевода уменьшается до 16-19 мм, а под диафрагмой вновь увеличивается до 30 мм, образуя своеобразную ампулу (ampulla oesophagei). У ребенка 7 лет внутренний размер пищевода колеблется в пределах 7-12 мм.


Кровоснабжение пищевода. В шейном отделе пищевода источниками кровоснабжения являются верхние пищеводные артерии, левая подключичная артерия и ряд пищеводных артериальных ветвей, отходящих от бронхиальных артерий либо от грудной аорты.

Венозная система пищевода представлена сложным венозным сплетением. Отток крови совершается в восходящем и нисходящем направлениях по венам, сопровождающим артерии пищевода. Эти венозные системы связаны между собой посредством портокавальных пищеводных анастомозов. Это имеет большое клиническое значение при возникновении блокады венозного оттока в системе воротной вены, в результате чего возникают варикозные расширения вен пищевода, осложняющиеся кровотечениями. В верхнем отделе пищевода варикозное расширение вен может наблюдаться при злокачественном зобе.

Лимфатическая система пищевода в клиническом отношении определяет развитие многих патологических процессов как самого пищевода, так и периэзофагальных образований (метастазирование, распространение инфекции, лимфостатические процессы). Отток лимфы из пищевода осуществляется либо в сторону лимфатических узлов перигастральной области, либо к лимфоузлам глотки. Указанные направления лимфооттока определяют зоны распространения метастазов при злокачественных опухолях пищевода, а также распространение инфекции при его повреждениях.


Иннервация пищевода. Пищевод получает нервные вегетативные волокна от блуждающих нервов и пограничных симпатических стволов. К пищеводу подходят стволики от возвратных нервов, ниже от блуждающих нервов, образуя переднее и заднее поверхностные пищеводные парасимпатические сплетения. Здесь же разветвляются нервы, отходящие от верхних пограничных симпатических стволов. Перечисленные системы нервов иннервируют гладкие мышцы пищевода и его железистый аппарат. Установлено, что слизистая оболочка пищевода обладает температурной, болевой и тактильной чувствительностью, причем в наибольшей степени — у места перехода в желудок.

Физиологические функции пищевода

Движение пищи через пищевод — последняя фаза в сложном механизме, организующем поступление пищевого комка в желудок. Акт прохождения пищи по пищеводу — это активная физиологическая фаза, протекающая с определенными перерывами и начинающаяся раскрытием входа в пищевод. Перед раскрытием пищевода возникает короткий период задержки акта глотания, когда вход в пищевод закрыт, а давление в нижнем отделе глотки нарастает. В момент раскрытия пищевода пищевой комок под давлением направляется к его входу и проскакивает в рефлексогенную зону верхнего отдела пищевода, в котором возникает перистальтика его мышечного аппарата.


Вход в пищевод раскрывается в результате расслабления глоточно-перстне-видной мышцы. При подходе пищевого комка к кардии раскрывается и диафрагмальное отверстие пищевода, отчасти рефлекторно, отчасти в результате давления, которое оказывает пищевод на пищевой комок в нижней своей трети.

Скорость продвижения пищи по пищеводу зависит от ее консистенции. Продвижение пищи не является плавным, а замедляется или прерывается остановками в результате возникновения зон сокращения и расслабления мышц. Обычно плотные продукты задерживаются на 0,25-0,5 с в области аортобронхиального сужения, после чего продвигаются далее усилием перистальтической волны. В клиническом отношении указанное сужение характеризуется тем, что именно на его уровне более часто задерживаются инородные тела, а при химических ожогах возникает более глубокое поражение стенок пищевода.

Мышечная система пищевода находится под постоянным тоническим влиянием нервной симпатической системы. Полагают, что физиологическое значение мышечного тонуса заключается в плотном охвате стенкой пищевода пищевого комка, что препятствует проникновению в пищевод воздуха и его попаданию в желудок. Нарушение этого тонуса приводит к феномену аэрофагии — заглатыванию воздуха, сопровождающемуся раздуванием пищевода и желудка, отрыжкой, болью и тяжестью в надчревной области.

Методы исследования пищевода


Анамнез. При опросе больного обращают внимание на наличие различных форм дисфагии, спонтанных или связанных с актом глотания загрудинных или эпигастральных болей, на отрыжку (воздухом, пищей, кислым, горьким, тухлым, содержимым желудка с примесью крови, желчи, пены и т. п.). Выясняют наличие наследственных факторов, перенесенных ранее заболеваний пищевода (инородные тела, травмы, ожоги), а также наличие заболеваний, могущих иметь определенное значение в возникновении дисфункций пищевода (сифилис, туберкулез, диабет, алкоголизм, неврологические и психические болезни).

Объективное исследование. Включает осмотр больного, во время которого обращают внимание на его поведение, реакцию на задаваемые вопросы, на цвет лица, состояние питания, видимых слизистых оболочек, тургор кожи, ее цвет, сухость или влажность, температуру. Крайнее беспокойство и соответствующая гримаса на лице, вынужденное положение головы или туловища свидетельствуют о наличии болевого синдрома, который может быть обусловлен инородным телом или пищевым завалом, дивертикулом, наполненным пищевыми массами, эмфиземой средостения, периэзофагитом и т. п. В таких случаях больной, как правило, напряжен, старается не совершать лишних движений головой или туловищем, принимает такое положение, при котором боли в груди (пищеводе) уменьшаются.

Расслабленное и пассивное состояние больного свидетельствует о травматическом (механическое повреждение, ожог) или септическом (периэзофагит или инородное прободное тело, осложнившееся медиастинитом) шоке, внутреннем кровотечении, общей интоксикации в случае отравления агрессивной жидкостью.


Оценивают цвет кожи лица: бледность — при травматическом шоке; бледность с желтоватым оттенком — при раке пищевода (желудка) и гипохромной анемии; покраснение лица — при остром вульгарном эзофагите; цианотичность — при объемных процессах в пищеводе и эмфиземе средостения (сдавление венозной системы, нарушение дыхания).

При осмотре шеи обращают внимание на наличие отека мягких тканей, который может возникать при воспалении околопищеводной клетчатки (дифференцировать от отека Квинке!), на кожные вены, усиленный рисунок которых может свидетельствовать о наличии шейной лимфаденопатии, опухоли или дивертикула пищевода. Усиление венозного рисунка на коже живота свидетельствует о развитии каво-кавальных коллатералей, возникших вследствие сдавления полой вены (опухоль средостения), либо о наличии варикозного расширения вен пищевода при затруднении венозного оттока в портальной системе (цирроз печени).

Местное исследование пищевода включает непрямые и прямые методы. К непрямым методам относятся пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки в проекции пищевода; к прямым — рентгенография, эзофагоскопия и некоторые другие. Пальпации доступен лишь шейный отдел пищевода.


льпируют боковые поверхности шеи, погружая пальцы в пространство между боковой поверхностью гортани и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы. В этой области могут быть обнаружены болевые точки, очаги воспаления, увеличенные лимфатические узлы, крепитация воздуха при эмфиземе шейного средостения, опухоль, звуковые феномены при опорожнении дивертикула и т. п. При перкуссии можно установить изменение перкуторного тона, который при эмфиземе или стенозе пищевода приобретает тимпанический оттенок, а при опухоли становится более тупым. Аускультация дает представление о характере прохождения по пищеводу жидкости и полужидких веществ, при этом выслушиваются так называемые глотательные шумы.

Лучевые методы относятся к основным средствам исследования пищевода. Томография позволяет определять распространенность патологического процесса. С помощью стереорадиографии формируют объемное изображение и определяют пространственную локализацию патологического процесса. Рентгенокимография позволяет регистрировать перистальтические движения пищевода и выявлять их дефекты. КТ и МРТ позволяют получать исчерпывающие данные о топографии патологического процесса и характере органических изменений пищевода и окружающих тканей.

Для визуализации пищевода применяют методы искусственного его контрастирования (введение через зонд воздуха в пищевод и в желудок, раствора натрия гидрокарбоната, который при контакте с желудочным соком выделяет углекислый газ, поступающий при отрыжке в пищевод. Однако чаще всего в качестве контрастирующего вещества используют кашицеобразный бария сульфат. Применение различных по своему агрегатному состоянию рентгеноконтрастных веществ преследует разные цели, в первую очередь — определение наполняемости пищевода, его формы, состояния просвета, проходимости и эвакуаторной функции.


Эзофагоскопия предоставляет возможность непосредственного осмотра пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии устанавливают наличие инородного тела, проводят его удаление, диагностируют опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, выполняют биопсию и ряд лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцового стеноза и др.). Для этих целей применяют устройства, называемые бронхоэзофагоскопами (рис. 3).

Инструменты для бронхоэзофагоскопии

Рис. 3. Инструменты для проведения бронхоэзофагоскопии: а — эзофагоскоп Хаслингера; б — труба эзофагоскопа и удлинительная трубка для бронхоскопии; в — бронхоэзофагоскоп Мезрина с набором удлинительных трубок; г — экстракционные бронхоэзофагоскопические щипцы Брюнигса, удлиняющиеся при помощи переходных муфт; д — набор наконечников к бронхоэзофагоскопическим щипцам Брюнигса; 1 — вставочная трубка для удлинения эзофагоскопа и придания ему функции бронхоскопа; 2 — одна из сменных трубок эзофагоскопа Мезрина с вставленной в нее удлинительной трубкой; 3 — гибкая стальная шина, которая прикреплена к вставочной трубке для продвижения ее вглубь трубы эзофагоскопа и вытягивания в обратном направлении; 4 — перископическое зеркальце для направления луча света в глубь трубы эзофагоскопа; 5 —осветительный прибор с находящейся в нем лампой накаливания; б — электропровод для подключения осветительного прибора к источнику электричества; 7 — рукоятка; 8 — набор трубок для эзофагоскопа Мезрина; 9 — механизм для зажима экстракционных щипцов Брюнигса; 10 — когтевидный наконечник Брюнигса; 11 — наконечник Киллиана для извлечения бобовидных инородных тел; 12 — наконечник Эйкена для извлечения иголок; 13 — наконечник Киллиана для извлечения полых тел в сомкнутом виде; 14 — тот же наконечник в разомкнутом виде; 15 — шаровидный наконечник Киллиана для взятия материала для биопсии

Эзофагоскопию проводят как в срочном, так и плановом порядке. Показаниями к первой являются инородное тело, пищевой завал. Основаниями для этой процедуры служат анамнез, жалобы больного, внешние признаки патологического состояния и данные рентгенологического исследования. Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после соответствующего данному состоянию обследования.

Для проведения эзофагоскопии у лиц разного возраста необходимы различные размеры трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см; в возрасте 4-6 лет — трубку диаметром 7-8 мм и длиной 45 см (8/45); детям после 6 лет и взрослым с короткой шеей и выстоящими резцами (верхняя прогнатия) — 10/45, при этом вставочная трубка должна удлинять эзофагоскоп до 50 см. Нередко у взрослых применяют и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см.

Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда эта процедура может быть опасна тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга, пищеводном кровотечении. При необходимости проведения эзофагоскопии и наличии относительных противопоказаний эту процедуру проводят под общим обезболиванием.

Подготовку больного к плановой эзофагоскопии начинают накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь — снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры вводят подкожно морфин в дозировке, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают; 3-7 лет — допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 лет — 0,004-0,006 г; взрослым — 0,01 г. Одновременно вводят подкожно раствор солянокислого атропина: детям от 6 недель назначают дозу 0,05-015 мг; взрослым — 2 мг.

Анестезия. Для проведения эзофагоскопии и фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия; достаточно лишь пульверизации или смазывания слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод соответствующим анестетиком (анилокаин, бензокаин, бумекаин, лидокаин и др.).

Положение больного. Для введения в пищевод эзофагоскопической трубки необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника, соответствующего длине пищевода, и шейно-лицевой угол. Для этого существует несколько позиций больного, например лежа на животе (рис. 4). В этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пути и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка в анатомических образованиях гипофарингса при введении трубки в пищевод. Введение эндоскопа производится под постоянным контролем зрения. При фиброэзофагоскопии пациент находится в положении сидя.

Положение пациента при эзофагоскопии

Рис. 4. Положение пациента при эзофагоскопии

Эндоскопические аспекты Нормальная слизистая оболочка пищевода имеет розовую окраску и влажный блеск, через нее не просвечивают кровеносные сосуды. Складчатость слизистой оболочки пищевода варьирует в зависимости от уровня (рис. 5).

Эндоскопические картины пищевода

Рис. 5. Эндоскопические картины пищевода на различных его уровнях: 1 — вход в пищевод; 2 — начальный отдел пищевода; 3 — средняя часть шейного отдела; 4 — грудной отдел; 5 — наддиафрагмальная часть; 6 — субдиафрагмальная часть

У входа в пищевод имеются две поперечные складки, прикрывающие щелевидный вход в пищевод. По мере продвижения вниз количество складок увеличивается. При патологических состояниях цвет слизистой оболочки пищевода изменяется: при воспалении — ярко красный, при застойных явлениях в системе воротной вены — синюшный. Могут наблюдаться эрозии и изъязвления, отек, фибринозные налеты, дивертикулы, полипы, нарушения перистальтических движений вплоть до их полного перерыва, видоизменения просвета пищевода, возникающие либо в результате стенозирующих рубцов, либо за счет сдавления объемными образованиями средостения.

При определенных обстоятельствах и в зависимости от характера патологического процесса возникает необходимость в проведении специальных эзофагоскопических приемов: а) шейная эзофагоскопия проводится при глубоко вклинившемся инородном теле, удаление которого обычным путем невозможно. В этом случае применяют шейную эзофаготомию, при которой осмотр пищевода проводят через отверстие, проделанное в его стенке; б) ретроградная эзофагоскопия проводится через желудок после гастростомии и применяется для расширения просвета пищевода методом бужирования при его значительных рубцовых стенозах.

Биопсия пищевода применяется в тех случаях, когда при эзофагоскопии или фиброэзофагогастроскопии в просвете пищевода выявляется опухоль с внешними признаками малигнизации (отсутствие покрытия ее нормальной слизистой оболочкой).

Бактериологическое исследование проводят при разного рода микробных неспецифических воспалениях, грибковых поражениях, специфических заболеваниях пищевода.

Трудности и осложнения эзофагоскопии. При проведении эзофагоскопии анатомические условия могут благоприятствовать ей или, напротив, создавать определенные трудности. Затруднения возникают: у лиц пожилого возраста в связи с утратой гибкости позвоночника; при короткой шее; искривлениях позвоночника; наличии родовых дефектов шейного отдела позвоночника (кривошея); при сильно выдающихся верхних передних резцах и др. У детей эзофагоскопия удается легче, чем у взрослых, но нередко сопротивление и беспокойство детей требуют применение наркоза.

В связи с тем что стенка пищевода отличается определенной непрочностью, при неосторожном введении трубки могут возникать ссадины слизистой оболочки и более глубокие ее повреждения, что вызывает разной степени кровотечения, которые в большинстве случаев неизбежны. Однако при варикозном расширении вен и аневризмах, обусловленных застойными явлениями в системе воротной вены, эзофагоскопия может вызвать профузное кровотечение, поэтому при данной патологии эта процедура практически противопоказана. При опухолях пищевода, вклинившихся инородных телах, глубоких химических ожогах проведение эзофагоскопии таит в себе опасность перфорации стенки пищевода с последующим возникновением периэзофагита и медиастинита.

Появление гибкой волоконной оптики значительно упростило процедуру эндоскопии пищевода и сделало ее намного безопаснее и информативнее. Однако удаление инородных тел часто не обходится без применения жестких эндоскопов, поскольку для безопасного их извлечения, особенно остроугольных или режущих, необходимо предварительно ввести инородное тело в тубус эзофагоскопа и извлекать его вместе с ним.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Источник: medbe.ru

 

Пищевод представляет собой полую гибкую растягивающуюся мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Снаружи он окружен соединительной тканью. Слизистая оболочка пищевода изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. У взрослого человека пищевод начинается в месте перехода глотки в пищевод на уровне VI шейного позвонка, на границе нижнего края перстневидного хряща и оканчивается в месте перехода в желудок, на уровне XI грудного позвонка. Длина его в среднем 25–30 см у мужчин и 23–24 см – у женщин и зависит от длины тела.

В пищеводе имеется четыре физиологических сужения (при этом происходит уменьшение его диаметра более чем на 2/3):

1) перстневидно‑глоточное (крикофарингеальное) сужение, вызванное действием нижнего сжимателя глотки и перстневидным хрящом, оно расположено приблизительно на уровне CVI и названо Киллианом «ртом» пищевода; 2) аортальное сужение находится в месте пересечения с дугой аорты (на уровне ThIV). Это сужение становится более выраженным в момент прохождения пищи и при склерозе аорты; 3) бронхиальное сужение расположено на месте пересечения пищевода с левым бронхом (на уровне ThV–VI); 4) диафрагмальное сужение – сегмент пищевода в области прохождения через диафрагмальное кольцо (на уровне ThX–XI). Рентгенологи выделяют и пятое физиологическое сужение у входа пищевода в желудок на уровне ThXI, обусловленное сфинктером кардии.

Большинство авторов делят пищевод на три отдела (рис. 39).

Анатомия пищевода и желудка

 

Рис. 39. Анатомические ориентиры деления пищевода на отделы: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной.

Шейный отдел (pars cervicalis) – расположен от нижнего края перстневидного хряща на уровне CVI до яремной вырезки на уровне ThI–II. Длина его 5–6 см. Спереди лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии. Грудной отдел (pars thoracica) – распространяется от яремной вырезки до места прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне ThX–XI. Длина его 15–18 см. Грудной отдел пищевода, в свою очередь, состоит из трех частей. Верхняя треть располагается на уровне ThII–IV; ее длина около 5 см. Она лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая общая сонная артерия (a. carotis communis), сзади – позвоночный столб, справа – медиастинальная плевра. Средняя треть лежит на уровне ThV–VII; ее длина около 5–7 см. В этой части к пищеводу спереди и слева прилежит дуга аорты, несколько ниже – бифуркация трахеи и левый бронх; сзади лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа – правый блуждающий нерв, спереди и сзади – непарная вена (v. azygos). Нижняя треть пищевода располагается от верхнего края ThVIII до диафрагмы и имеет длину 6–7 см. Сзади и справа лежит аорта, спереди – перикард и левый блуждающий нерв, справа – правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность, несколько кзади лежит непарная вена (v. azygos); слева – левая медиастинальная плевра.

Брюшной отдел (pars abdominalis) – продолжается от пищеводного отверстия диафрагмы до места перехода пищевода в желудок. Длина его – 1–3 см. В этой части пищевод покрыт брюшиной по бокам и спереди. Передняя и правая поверхности соприкасаются с печенью, слева – со сводом желудка, а иногда с верхним полюсом селезенки.

В стенке пищевода различают три слоя: слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои; серозной оболочки у пищевода нет, за исключением его абдоминального отдела.

Слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским эпителием, который не ороговевает, но легко слущивается и восстанавливается.

Подслизистая основа толстая и рыхлая, содержит богатые венозное, артериальное, лимфатическое и нервное сплетения.

Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из поперечнополосатых волокон, а остальная часть образована гладкими мышцами. Мышцы состоят из двух слоев: внутреннего – циркулярного и наружного – продольного. Внутренний кольцевой слой формирует три незначительных утолщения, выполняющих роль сфинктеров. Верхний (глоточно‑пищеводный) сфинктер находится против перстневидного хряща гортани, нижний (диафрагмальный) – в области диафрагмального сужения, средний – на уровне бифуркации трахеи. Главной особенностью циркулярных пучков этих отделов является способность длительно сокращаться на этом участке, что обеспечивается особенностью иннервации. Глоточно‑пищеводный сфинктер предохраняет от ретроградного забрасывания пищи в глотку, а перстнеглоточная мышца препятствует поступлению в желудок воздуха при дыхании – «воздухозаградительный сфинктер».

Адвентиция – наружная соединительнотканная оболочка, в которой залегают нервное и венозное сплетения пищевода. Покрывает шейный и грудной отделы; брюшной отдел покрыт висцеральным листком брюшины.

Кровоснабжение пищевода. Пищевод на разном уровне имеет различные источники кровоснабжения. Шейный отдел пищевода снабжается ветвями нижней щитовидной и отчасти левой подключичной артерий и щитошейного ствола. Грудной отдел пищевода снабжается кровью из разных источников в зависимости от уровня. Выше дуги аорты – получает кровь за счет терминальных веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола, а также за счет нижних веточек от нижней щитовидной артерии и восходящей ветви бронхиальной артерии.

Кровоснабжение верхнегрудного отдела пищевода наименее выражено.

Среднегрудной отдел пищевода кровоснабжается из бронхиальных, межреберных артерий и грудной аорты. Нижнегрудной отдел пищевода получает кровь за счет пищеводных ветвей, отходящих непосредственно от нисходящей аорты (от 3 до 8 веточек), наиболее мощная из них нижняя, расположенная на уровне ThVIII (артерия Говелака), а также иногда – от межреберных артерий.

Анатомия пищевода и желудка

 

Рис. 40. Артериальное кровоснабжение пищевода: 1 – пищеводные ветви нижних щитовидных артерий; 2 – пищеводные ветви бронхиальных артерий; 3 – собственные пищеводные артерии; 4 – нижняя пищеводная артерия; 5 – пищеводные ветви левой желудочной артерии

Кровоснабжение брюшного отдела пищевода обеспечивается главным образом за счет эзофагофундальных ветвей, идущих от левой желудочной и левой нижнедиафрагмальной артерии (рис. 40) Интрамуральная сосудистая сеть наиболее развита в подслизистой оболочке, в которой артериальное сплетение питает слизистую и мышечную оболочки. Кровь оттекает по венулам в довольно сложное по строению венозное сплетение, основным коллектором которого является центральное подслизистое сплетение, лежащее рядом с артериальным. Главными венозными магистралями в шейном отделе служат щитовидные и бронхиальные, в грудном – парные и непарные вены (система верхней полой вены), в брюшном – вены желудка и печени (система воротной вены). Таким образом, вены грудного и брюшного отдела создают важный в клинической практике портокавалъный анастомоз.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов: основной сети – в подслизистом слое и второстепенной сети – в мышечном слое, которая хоть относительно и независима, но частично соединяется с подслизистой сетью.

Для лимфатической системы пищевода характерна продольная ориентация, т. е. отток лимфы или вверх в сторону глотки или вниз в сторону желудка. В связи с этим метастазы при раке пищевода сначала распространяются интрамурально и лишь позднее обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. Иногда лимфатические сосуды открываются прямо в грудной проток, что следует учитывать при диагностике и хирургическом лечении рака.

В основной лимфатической сети в подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно, по ходу пищевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пищевода идет в направлении вверх, а в нижней трети пищевода – вниз. Этим объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы.

Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Обычно лимфа из шейного отдела пищевода направляется в региональные узлы около трахеи (паратрахеальные узлы) или вдоль внутренних яремных вен на шее. Лимфа средней трети пищевода оттекает в медиастинальные, бифуркационные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, из нижнего отдела пищевода – в поддиафрагмальные, паракардиальные, и лимфоузлы располагающиеся по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны желудка.

При блокировании путей обычного оттока лимфы метастазы опухоли довольно часто распространяются и в ретроградном направлении, что объясняется ретроградным лимфооттоком в таких случаях.

Иннервация пищевода. Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая – через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглиев субкардии. Блуждающие нервы образуют крупнопетлистое поверхностное сплетение, а также глубокие интрамуральные сплетения – межмышечное ауэрбахово и подслизистое мейсснерово. Эти сплетения широко анастомозируют между собой. В них есть своеобразные ганглиозные клетки (клетки Догеля), обусловливающие автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двигательной функции пищевода.

Шейный и верхнегрудной отделы пищевода иннервируются в основном за счет возвратных нервов, отходящих от блуждающих нервов. Среднегрудной отдел пищевода иннервируется передним и задним нервными сплетениями, в которые входят также ветви пограничного симпатического ствола и больших чревных нервов. В нижнегрудном отделе из сплетений вновь формируются фактически смешанные стволы – правый (задний) и левый (передний) блуждающий нервы. Симпатическая иннервация осуществляется за счет нижнего шейного и первого грудного узлов в верхнем отделе, грудной симпатической цепочки и больших чревных нервов – в нижнем и среднем отделах. Волокна возвратного нерва иннервируют поперечнополосатую мускулатуру шейного отдела, симпатического – гладкую мускулатуру пищевода.

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из полости глотки в желудок. Процесс глотания делят на 3 последовательные фазы. Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку. Доказано, что как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и небные дужки, глотание становится неуправляемым и наступает вторая чисто рефлекторная фаза глотания. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга. Третья фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желудок.

Продвижению пищи по пищеводу способствуют следующие факторы: энергетический запас, создаваемый впрыскивающим эффектом глотки, сила тяжести и гидростатическое давление пищи, активное сокращение стенок. Преобладание каждого из этих факторов зависит от количества и качества пищи, положения тела, состояния нервно‑мышечного аппарата пищевода и всего организма в целом. Так, глоток воды быстро, за 2–3 с, проскальзывает в желудок, значительно опережая активную перистальтику пищевода. Акт глотания жидкой пищи обеспечивается в основном силой тяжести, гидростатическим давлением и впрыскивающим эффектом глотки. При прохождении по пищеводу плотного или вязкого пищевого комка ведущая роль принадлежит пропульсивной перистальтической волне, которая распространяется от раскрытого устья пищевода в сторону желудка – глотание замедляется в 3–5 раз. Стенки пищевода впереди пищевого комка раскрываются, а позади него смыкаются. Участок сегментарного сокращения имеет длину 5–6 см. Сокращение продольных мышц заставляет пищевой комок двигаться в сторону желудка, а кольцо из циркулярных мышц, сокращаясь позади комка, не позволяет ему вернуться назад. Таким образом, продвижение пищевого комка обеспечивается равномерным и последовательным сокращением мышечных слоев пищевода. Средняя скорость перистальтической волны 3–5 см/с, длительность сокращения верхнего отдела около 2 с, а нижнего – около 3 с.

В спокойном состоянии в пищеводе поддерживается относительно стабильное давление – около 10 см вод. ст. Верхний и нижний физиологические сфинктеры отделяют эту зону слабо отрицательного давления от положительного давления в глотке и желудке. Тоническое напряжение циркулярных волокон этих сфинктеров создает в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя (20–30 см вод. ст.). Глотание сопровождается сначала резким повышением давления в зоне верхнего сфинктера в течение десятых долей секунды, а затем в течение 1 с падением давления ниже атмосферного. Возникающая при этом первичная перистальтическая волна создает в среднем давление 70–90 см вод. ст. По мере продвижения пищи по пищеводу давление и скорость перистальтической волны ослабевают до минимума. Нижнюю зону повышенного давления создает брюшной сегмент пищевода. Давление в этой зоне обычно на 10 см вод. ст. выше давления в полости желудка. Зона нижнего повышенного давления является мощным антирегургитационным барьером благодаря своей односторонней проходимости. Запирательная функция кардии обеспечивается сфинктерным действием мышц нижнего отрезка пищевода, углом Гиса, дном желудка с газовым пузырем, медиальными ножками диафрагмы, косой («плащевидной») желудочной мышцей, которую называют еще трактом Гельвеция, клапаном Губарева (складка слизистой оболочки) и пищеводно‑диафрагмальной связкой (мембрана Лаймера‑Бертелли). Функция кардии регулируется центральным путем (так называемый глоточно‑кардиальный рефлекс), автономными центрами, заложенными в самой кардии и дистальном отделе пищевода, а также и с помощью сложного гуморального механизма, в который вовлечены многочисленные гастроинтестинальные гормоны (гастрин, холецистокинин‑панкреозимин, соматостатин и пр.)

Обычно нижний пищеводный сфинктер раскрывается рефлекторно на 3–5 с раньше первичной волны перистальтики пищевода. В последнее время большое внимание уделяется гормональной регуляции органов пищеварения, и патология кардиального сфинктера связывается с гормонами APUD‑системы – гастрином и секретином. Гастрин повышает тонус сфинктера и еще более увеличивает уровень повышенного давления. Внутривенные вливания секретина, наоборот, снижают давление и тонус кардиального сфинктера. Таким образом, функционирование пищевода регулируется не только центральной и вегетативной нервной системой, но и эндокринной системой пищеварительного тракта. Этим обеспечиваются нормальный акт глотания, координация деятельности сфинктеров и мышечных слоев пищевода, создающих пропульсивную перистальтику. Вне акта глотания в пищеводе может возникнуть вторичная перистальтическая волна, по амплитуде и силе сокращений уступающая первичной. Эту внеглотательную перистальтику называют «очищающей», или «сторожевой». Она возникает в ответ на раздражение пищевода остатками пищи, инородными телами или ретроградно заброшенным содержимым.

На функцию пищевода влияют психические факторы и заболевания органов брюшной и грудной полостей (висцеро‑висцеральные и ваго‑вагальные рефлексы). Вид пищи или мысли о ней, страх, испуг, радость меняют тонус пищевода и приводят иногда к его моторной дисфункции. Раздражение трахеи и бронхов желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, диафрагмы и других органов могут сопровождаться диспепсическими расстройствами пищевода. Раздражение слизистой оболочки пищевода в свою очередь приводит иногда к рефлекторным расстройствам других органов – слезотечению, слюнотечению, тахипноэ, тахикардии, экстрасистолии, стенокардии и т. д.

 

Источник: helpiks.org

Основные системы

Рассматривая строение пищевода, необходимо отметить работу четырех систем, его составляющих. Это:

  1. Артериальная система. Она отвечает за кровоснабжение пищевода и состоит из верхних пищеводных, левой подключенной и других артерий.
  2. Венозная. Она отличается достаточно сложным сплетением венозных сосудов, отдельные части которых соединяются портокавальными пищеводными анастомозами. Из-за такого строения при возникновении блокады оттока венозной крови нередко в пищеводе возникают кровотечения.
  3. Лимфатическая. Она играет одну из основных ролей при развитии болезни пищевода. В частности, по лимфатической системе в сторону глотки или перигастральной области распространяются патогенные клетки (метастазы) или инфекция.
  4. Нервная. Данная система пищевода состоит из блуждающих нервов, рядом с которыми располагаются стволы симпатических нервов. Они являются одной из частей ЦНС, образуя достаточно сильные сцепления. Последние, в свою очередь, стимулируют работу сердца и трахеи. Нервная система пищевода помогает ему в регуляции моторики.

Функции

Пищевод, как было сказано, обеспечивает прохождение пищи от рта до желудка. В этом заключается его основная функция. Комок пищи, проталкиваемый мышечными волокнами пищевода, обильно смазывается на своем пути.

Участие в этом процессе принимают секреторные железы органа, обеспечивая тем самым быстрое и легкое прохождение комка. Данная функция носит название секреторной.

Кроме того, пищевод препятствует обратному ходу пищи, задавая ему только определенное направление. Защитная функция препятствует наступлению так называемого рефлюкса. Скорость, с которой продвигается пища к желудку, достигает 5 сантиметров в секунду. Механизмы, отвечающие за данный процесс, обусловлены произвольными и непроизвольными действиями.

кишечник человека

В работе пищевода активную роль играет ЦНС, за счет которой возникает глотательный рефлекс и открывается/сжимается сфинктер.

Виды заболеваний

Заболевания пищевода приводят к нарушению его моторной функции, вследствие чего (в редких случаях) возникают злокачественные новообразования. О наличие нарушений в функционировании данного органа свидетельствуют следующие наиболее частые симптомы:

  • появление отрыжки и/или изжоги;
  • пища с трудом проходит через пищевод;
  • болевые ощущения, возникающие при каждом употреблении пищи;
  • возникновение ощущения кома в горле;
  • рвотные приступы;
  • икота;
  • болевой синдром, локализованный в эпигастральной области.

Патологии органа разделяются на два основных вида:

сжение в груди

  • врожденные;
  • приобретенные.

К числу врожденных патологий относятся разнообразные пороки, о которых обычно становится известно в течение первых месяцев после рождения ребенка.

Рассмотрим распространенные заболевания пищевода.

Эзофагит

Основной причиной появления эзофагита является злоупотребление горячей и острой пищи, которая оказывает раздражающее воздействие на стенки органа. Также патология развивается вследствие инфекционного поражения организма или травмирования пищевода.

О наличии эзофагита свидетельствуют болевые ощущения и обильное слюноотделение. Лечение пищевода при данной патологии проводится посредством специальной диеты, предполагающей употребление теплого молока, овощных супов и других продуктов. Одним из условий восстановления от эзофагита является кратковременное голодание.

Рефлюкс желудка

Рефлюкс характеризуется нарушением работы нижнего сфинктера, вследствие чего пища, попавшая в желудок, возвращается обратно в ротовую полость. Наиболее ярким симптомом этого заболевания является сильная изжога. К числу основных осложнений, вызываемых длительным течением рефлюкса, относится язва пищевода.

Как и в предыдущем случае, в лечении рефлюкса активную роль играет специальная диета. Терапия патологии предполагает применение соды. При этом необходимо строго дозировать объем принимаемого вещества.

Ахалазия

Характеризуется серьезными нарушениями двигательной активности пищевода, из-за чего поступление пищи в желудок затрудняется. При ахалазии постоянно возникают болевые ощущения во время глотания еды вне зависимости от того, какой продукт употребляет человек.

Также о наличии патологии свидетельствуют регулярный заброс пищи в ротовую полость, интенсивная боль в области груди, кашель и срыгивание непереваренной еды.

ахалазия пищевода

Лечение ахалазии предусматривает прием определенных лекарственных препаратов, вид и дозировку которых определяет врач. В ряде случаев требуется хирургическое вмешательство, предназначенное для расширения пищевода.

Дивертикулы

При дивертикулах возникают ограниченные выпячивания стенок органа. Они образуются из-за скопления небольшого количества пищи, которая при наклонах обратно срыгивается. Свидетельством наличия дивертикул являются приступы тошноты и рвоты, постоянное першение в горле, обильное слюноотделение, неприятный запах изо рта.

дивертикулы

Кандидоз

Кандидоз развивается на фоне поражения органа дрожжевыми грибками, проникающими в организм при употреблении некачественной пищи. Клиническая картина патологии схожа с проявлениями иных заболеваний органа.

Диагностика патологий

Диагностика заболеваний предполагает проведение различных исследований, включающих в себя:

эндоскопия желудка

  1. Сбор информации. К ней относятся текущие ощущения пациента, жалобы, симптомы заболевания и сведения об иных имеющихся патологиях.
  2. Внешний осмотр. Оценивается общее состояние пациента, цвет кожи, наличие нехарактерных покраснений и других образований.
  3. Инструментальные методы. Они позволяют непосредственно оценить состояние пищевода путем проникновения в него специальных инструментов.

Методы исследования пациента выбираются исходя из текущих жалоб больного и предварительного диагноза.

Источник: vseozhivote.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.