Как удаляют камни из желчного пузыря

Как удаляют камни из желчного пузыря

74583798457389459399

“Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее частых хронических заболеваний у взрослых, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета,” – пишет доктор медицинских наук Ильченко А. А., один из ведущих специалистов по этому вопросу в стране. Причинами ее развития является ряд факторов, в частности наследственность, прием женщинами оральных противозачаточных средств, ожирение, употребление в пищу большого количества холестерина.

Консервативная терапия может быть эффективна только на предкаменной стадии заболевания, которая на данном этапе диагностируется только с помощью УЗИ. На следующих этапах показано хирургическое вмешательство. Операция при камнях в желчном пузыре может сводиться к полному удалению желчного пузыря, выведению конкрементов инвазивно или естественно (после дробления, растворения).

Виды операции, показания к проведению

На данный момент существует несколько вариантов хирургического вмешательства:


  • Холецистэктомия – удаление желчного пузыря.
  • Холецистолитотомия. Это малоинвазивный вид вмешательства, предполагающий сохранение желчного пузыря и извлечение только отложений.
  • Литотрипсия. Это процедура сводится дробление камней ультразвуком или лазером и удалению фрагментов.
  • Контактный литолиз – растворение камней путем непосредственного введения в полость желчных пузыря определенных кислот.

75893758973945739999

В большинстве случаев проводится именно холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Достаточным показанием является обнаружение камней и характерные симптомы заболевания. Главным образом, это сильная боль и нарушения в работе ЖКТ.

Важно! Однозначно операция проводится при остром холецистите (гнойном воспалении) или холедохолитиазе (наличие камней в желчных протоках).

При бессимптомной форме операция может не проводиться за исключением случаев, когда в желчным пузыре обнаружены полипы, обызвествлены его стенки или камни превышают в диаметре 3 см.


При сохранении органа отмечается высокий риск рецидивов – по некоторым данным, до 50% пациентов сталкиваются с повторным образованием камней. Поэтому холецистолитотомия назначается только, если удаление органа является неоправданным риском для жизни пациента.

Холецистолитотомия и холецистэктомия могут быть проведены через разрез или лапароскопически. В втором случае не происходит нарушения герметичности полости тела. Все манипуляции осуществляются через проколы. Такая методика используется чаще, чем обычная, открытая.

4758374573894573974939999

Литотрипсия может быть показана при одиночных мелких камнях (до 2 см), стабильном состоянии пациента, отсутствии осложнений в анамнезе. При этом врач должен убедиться в сохранности функций желчного пузыря, его сократительной способности, проходимости путей оттока жидкого секрета.

Контактный литолиз применяется как альтернативный метод при неэффективности или невозможности проведения других. Он разрабатывается и используется главным образом на Западе, в России можно встретить лишь единичные сообщения об успешно проведенной операции. Он позволяет растворить только камни холицестериновый природы. Большим плюсом является, что его можно применять при их любом размере, количестве и расположении.

Подготовка к операции

Если состояние пациента позволяет, то лучше удлинить время перед хирургическим вмешательством до 1 – 1.5 месяца. В этот период пациенту назначают:

  1. Специальную диету.
  2. Прием средств с антисекреторной активностью и спазмалитиков.
  3. Курс полиферментных препаратов.

Перед операцией пациент должен сдать общие анализы крови, мочи, ЭЭГ, флюорографию, пройти исследование на наличие ряда инфекций. Обязательными является заключение врачей-специалистов, на учете у которых состоит больной.

Полостная (открытая) холецистэктомия

48593845939999Операция проводится под общим наркозом. Ее длительность составляет 1-2 часа. В желчный проток вводится контрастное вещество для лучшей визуализации. Необходимо контролировать отсутствие в нем камней. Разрез производится или под ребрам или по срединной линии в районе пупка. Сначала хирург зажимает металлическими клипсами или зашивает саморассасывающимися нитями все сосуды и протоки, которые связаны с желчным пузырем.

Сам орган тупым способом (для исключения порезов) отделяется от печени, жировой и соединительной ткани. Все перевязанные протоки и сосуды иссекаются, и желчный пузырь удаляется из организма. В рану устанавливается дренажная трубка, из которой будет стекать кровь и прочие жидкости организма. Это необходимо для того, чтобы врач мог следить не развился ли в полости тела гнойный процесс. При благоприятном исходе она удаляется через сутки.


Все ткани послойно зашиваются. Пациент переводится в реанимационное отделение. Пока действие наркоза не закончилось, нужен строгий контроль за его пульсом и давлением. Когда он очнется, в его желудке будет находиться зонд, а в вене – капельница. Важно! Необходимо расслабиться, не пытаться двигаться, вставать.

Лапароскопия

Операция холецистэктомия также осуществляется под общим наркозом, ее время проведение несколько меньше, чем при открытой – 30-90 минут. Пациент укладывается на спину. После начала действия анестезии хирург совершает несколько проколов в стенке брюшной полости и вводит туда троакары. Отверстия создаются разного размера. Самый крупный служит для визуализации при помощи камеры, присоединенной к лапароскопу, и извлечения органа.

347589379573947999Примечание. Троакар – инструмент, при помощи которого можно осуществить доступ к полости тела и сохранить герметичность ее стенок. Он представляет собой тубус (трубку) со вставленным в нее стилетом (заостренным стержнем).


Пациенту при помощи иглы вводят в полость тела углекислый газ. Это необходимо для создания достаточного пространства для хирургических манипуляций. Как минимум, дважды в течение операции врач будет наклонять стол с больным – сначала, чтобы сдвинуть органы с целью снизить риск их повреждения, и потом для смещения вниз кишечника.

Пузырь зажимается автоматическим зажимом. Проток и сам орган выделяются при помощи введенных в один из проколов инструментов. В проток вводят катетер для предупреждения его сжатия или выбрасывания его содержимого в брюшную полость.

Исследуют функции сфинктера. Осматривают проток, чтобы убедиться, что в нем нет камней. Совершают разрез микроножницами. Также поступают с кровеносными сосудами. Пузырь аккуратно выделяют из его ложа, одновременно следя за наличием повреждений. Все они запаиваются электрокаутером (инструмент с нагретой электрическим током петлей или наконечником).

После полного извлечения желчного пузыря проводят аспирацию. Из полости отсасывают все скопившиеся там жидкости – секреты желез, кровь и пр.

При холецистолитотомии вскрывают сам орган и удаляют камни. Стенки зашивают, а поврежденные сосуды коагулируют. Соответственно, перерезку протоков не проводят. Оперативное удаление камней без удаления желчного пузыря практикуют довольно редко.

Литотрипсия

Полное название процедуры – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).


о говорит о том, что проведение операции осуществляется наружно, вне тела, а также что используется определенный вид волны, который и разрушает камень. Это происходит из-за того, что ультразвук имеет разную скорость перемещения в разных средах. В мягких тканях он распространяется быстро, не нанося какие-либо повреждения, а при переходе в твердое образование (камень) возникают деформации, которые приводят к возникновению трещин и разрушению конкремента.

Это операция может быть показана приблизительно в 20% случаях при желчекаменной болезни. Важно! Ее не проводят, если у пациента есть какие-то еще образования по ходу движения ударной волны или если он должен постоянно принимать антикоагулянты. Они тормозят образование тромбов, что может усложнить заживление возможных повреждений, восстановление после операции.

5897398457389593999Операция проводится под эпидуральной анестезией (введение обезболивающего в позвоночник) или внутривенной. Перед проведением врач в ходе УЗИ выбирает оптимальное положение пациента и подносит к выбранному месту аппарат-излучатель. Пациент может ощущать легкие толчки или даже боль. Важно при этом сохранять спокойствие и не двигаться. Часто может понадобиться несколько подходов или сеансов проведения литотрипсии.


Операция считается успешной, если не остается камней и их частей крупнее 5 мм. Это происходит в 90-95% случаев. После проведения литотрипсии больному назначают курс приема желчных кислот, которые помогают растворить оставшиеся фрагменты. Это процедура называется пероральный литолиз (от слова per os – через рот). Ее длительность может составлять до 12-18 месяцев. Удаление песка и мелких камней из желчного пузыря осуществляется по протокам.

Возможен вариант растворение камней при помощи лазера. Однако эта новая методика пока находится на стадии разработки и пока мало информации о ее последствиях и эффективности. Лазер в качестве ударной волны проводится к камню через прокол и непосредственно на нем фокусируется. Эвакуация песка происходит естественным способом.

Контактный литолиз

Это операция по удалению камней с полной сохранностью органа. При излечении основного заболевания она имеет очень хороший прогноз. В России методика находится в стадии разработки, большая часть операций осуществляется за рубежом.

56874985679845964999

Она включает в себя несколько этапов:

  • Наложение микрохолецистотомы. Это дренажная трубка, по которой удаляется содержимое желчного пузыря.
  • Оценка путем введения контрастного вещества количества и размеров камней, что позволяет рассчитать точное количество литолитика (растворителя) и избежать его попадания в кишечник.

  • Введение метил-трет-бутилового эфира в полость желчного пузыря. Это вещество эффективно растворяет все отложения, но может быть опасно для слизистых соседних органов.
  • Эвакуация по дренажной трубке желчи с литолитиком.
  • Введение в полость желчного пузыря противовоспалительных препаратов для восстановления слизистой его стенок.

Осложнения

Многие хирурги полагают, что холецистэктомия устраняет не только последствия заболевания, но и ее причину. Врач Карл Лангенбух, впервые в XIX веке проведший данную операцию, говорил: “Нужно [удалять желчный пузырь] не потому, что в нём находятся камни, а потому, что это он их образует”. Однако некоторые современные специалисты уверены, что при невыясненной этиологии хирургическое вмешательство не решит проблему, а последствия болезни будут беспокоить пациентов долгие годы.

Данные статистики это во многом подтверждают:

  1. 34573467537777Практически 100% пациентом испытывают после операции проблемы в работе желудочно-кишечного тракта.
  2. Четверть больных отмечает, что их состояние не улучшилось, а практически 30% говорят об ухудшении.
  3. Инвалидность после операции присваивают от 2% до 12% пациентов.

  4. У трети пациентов развивается так называется постхолецистэктомический синдром. Этим термином обозначают дисфункцию сфинктера Одди после операции – кольцеобразная мышца, пережимающая проток, идущий в желудок от печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Осложнение проявляется в сильных продолжительных болях.
  5. У некоторых больных повреждается слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки из-за постоянного выброса желчи без ее накопления в пузыре, что приводит к развитию рефлюкса, дуоденита и пр.

Повышают риск осложнений следующие факторы:

  • Лишний вес пациента, его отказ соблюдать предписания врача, диету.
  • Ошибки в ходе операции, повреждение соседних органов.
  • Пожилой возраст пациента, наличие в анамнезе других заболеваний ЖКТ.

Основная опасность операций, не предполагающих удаление желчного пузыря – это рецидив болезни, а соответственно и всех ее неприятных симптомов.

Восстановительный период после операции

В течение нескольких месяцев пациентам предстоит соблюдать определенные рекомендации, а указаниям врача относительно питания придется следовать всю жизнь:

  1. В первые месяцы после хирургического вмешательства (даже малоинвазивного) нужно ограничить физические нагрузки. Полезны упражнения типа “велосипед”, махи руками из положения лежа. Точную гимнастику может порекомендовать лечащий врач.

  2. Первые недели нужно мыться только под душем, не допуская намокания раны. После гигиенических процедур ее нужно обрабатывать антисептиком – йодом или слабым раствором марганцовки.
  3. В течение 2-3 недель больному необходимо придерживаться диеты №5 (исключение жареного, соленого, жирного, сладкого, острого), принимать желчегонные средства. После окончания этого срока принимать подобные продукты разрешается только в очень ограниченном количестве.
  4. Желательно привыкнуть питаться дробно, 5-6 раз в день с перерывами в первый месяц после операции в 1.5-2 часа, впоследствии – 3-3.5 часа.
  5. Рекомендуется ежегодное посещение санаториев, особенно желательно через 6-7 месяцев после операции.

Стоимость хирургического вмешательства, проведение операции по полису ОМС

6476764767872872888Самыми частыми операциями из описанных является открытая и лапароскопическая холецистэктомия. Их цена при обращении в частную клинику будет приблизительна одинаковой – 25 000 – 30 000 рублей в медицинских учреждениях Москвы. Обе этих разновидности входят в базовую программу страхования и могут быть проведены бесплатно. Выбор в пользу государственной или частной компании лежит целиком на пациенте.

Литотрипсия желчного пузыря проводится далеко не в каждом медицинском центре и только за деньги. Средняя стоимость составляет 13 000 рублей за один сеанс. Контактный литолиз массово в России пока не проводится. Холецистолитотомия может стоить от 10 000 до 30 000 рублей. Однако далеко не все медицинские учреждения занимаются оказанием такой услуги.

Отзывы пациентов

Главный вопрос на форумах, посвященных желчекаменной болезни – стоит или не стоит проводить операцию. К сожалению, органосохраняющие методы вмешательство еще не доведены до совершенства, и приходится сопоставлять риски и принимать непростое решение. У разных врачей может быть свое мнение о необходимости операции, сроках, которые она должна быть осуществлена.

Лапароскопия заслужила множество положительных отзывов. Пациенты довольны отсутствием швов, быстрым сроком восстановления. Те, кто пережил колики и сильную боль, связанную с попаданием камня в проток, с удовольствием отмечают чувство легкости и комфорта.

Операция сегодня, к сожалению – единственный действенный способ избавиться от желчекаменной болезни. Несмотря на развитие малоинвазивных и органосохраняющих хирургических вмешательств в большинстве случаев приходится прибегать к удалению пузыря. Операция имеет ряд осложнений, некоторые симптомы могут преследовать больных всю жизнь, но они не идут ни в какое сравнение с болью, вызываемой камнями.

Источник: operaciya.info

Что такое желчнокаменная болезнь

Холелитиаз, или желчнокаменная болезнь (ЖКБ), — это формирование плотных образований (камней, конкрементов) в желчном пузыре и желчных путях, перекрывающих выводные протоки и препятствующих транспортировке желчи к двенадцатиперстной кишке. В зависимости от того, где располагаются конкременты, патология обозначается терминами «холецистолитиаз» (в пузыре) или «холедохолитиаз» (в протоках).

Формирующиеся камнеобразные элементы состоят из органических и неорганических соединений, которые входят в состав желчи (холестерин, пигменты, фосфорнокислая и углекислая кальциевые соли). Конкременты могут иметь различный размер (шарообразный, овоидный, многогранный (фасетчатый), бочковидный, шиловидный и др.) и компонентный состав (холестериновый, пигментный, известковый или смешанный).

Причины заболевания достоверно не определены, изучен лишь механизм формирования камней и условия, повышающие риск возникновения холелитиаза. К предрасполагающим к болезни факторам относятся следующие экзогенные и эндогенные характеристики:

  • женский пол (формирование плотных образований у женщин происходит в 5-8 раз чаще, чем у мужчин, при этом в группу самого высокого риска входят многорожавшие пациентки) ;
  • пожилой возраст (распространенность желчнокаменной болезни максимальна у лиц в возрасте после 70 лет);
  • особенности телосложения (люди пикнического типа (с преобладанием продольных размеров тела над поперечными) более склонны к развитию холелитиаза);
  • лишний вес;
  • резкое уменьшение массы тела;
  • прием гормональных лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, эстрогенов);
  • врожденные аномалии, способствующие застою желчи (стенозы и кисты холедохов (общих протоков), дивертикулы (выпячивание стенки) 12-перстной кишки);
  • хронические патологии (гепатиты, цирроз);
  • влияние неблагоприятных экологических факторов;
  • нарушение моторики (дискинезия) желчевыводящих путей;
  • употребление жирной или богатой животными белками пищи.

В зависимости от патогенеза холелитиаза различают первичное и вторичное камнеобразование. Первичные конкременты образуются вследствие нарушений пигментного обмена или гиперкальциемии, вторичные – на фоне развивающейся в желчных путях инфекции, воспалительного процесса или после проведенного оперативного вмешательства. В некоторых случаях первичное камнеобразование провоцирует развитие вторичного (при прохождении крупных элементов через протоки нарушается целостность слизистой оболочки, что приводит к рубцеванию и еще большему сужению узких ходов).

Желчнокаменная болезнь может длительное время протекать бессимптомно, и на ранних стадиях обнаружить патологию можно только случайно во время ультразвукового или рентгенологического исследования. Единственным характерным признаком, указывающим на наличие конкрементов в пузыре или протоках, является приступ печеночной колики (внезапная боль в области правого подреберья).

Осложнениями заболевания, обусловленными затруднением оттока секрета желчи, является развитие в желчном пузыре восходящей из просвета желудочно-кишечного тракта инфекции (холецистит) или воспаление протоков (острый или хронический холангит). При повышении давления в желчновыделительной системе может развиться билиарный панкреатит (воспаление поджелудочной железы).

Тактика лечения холелитиаза зависит от характера течения болезни и совокупного диаметра конкрементов. Консервативные методы целесообразны при небольшом размере каменистых образований и нормальной сократимости органа. В остальных случаях показано удаление камнеобразных частиц инвазивными или малоинвазивными способами. Выбор способа вмешательства (через небольшие (лапароскопия) или большие (полостная операция) разрезы) определяется исходя из состояния организма пациента, а также изменений, произошедших в стенках желчного пузыря и прилегающих к нему тканях.

title Жить здорово! Почему в организме образуются камни. (14.09.2016)

Способы удаления камней из желчного пузыря

Развитие холелитиаза во многом зависит от скорости камнеобразования и подвижности конкрементов. Без соответствующего лечения заболевание в большинстве случаев приводит к осложнениям, существенно ухудшающим качество жизни больного. Удаление камней из желчных протоков и пузыря может осуществляться с применением ударно-волновой или лазерной литотрипсии (камнедробление при помощи ультразвуковых волн, лазерного луча), но результативность этого метода низкая (около 25%) и его целесообразность ограничена рядом условий.

К малоинвазивным способам остановки процесса камнеобразования путем удаления желчного пузыря относится холецистэктомия и лапароскопическая холецистэктомия. Камнеудаление может осуществляться и с помощью органосберегающей операции – лапароскопической холецистолитотомии. Если применяемые меры не способствуют достижению положительного результата – применяется радикальный метод (полостная операция).

Щадящим нехирургическим методом лечения ЖКБ является медикаментозный литолиз (камнерастворение). Этот способ отличается высокой эффективностью (более 70%), но ввиду наличия обширного списка противопоказаний подходит менее чем 20% пациентам с камнями в желчном пузыре. Растворить конкременты можно и путем подведения лекарственных препаратов, являющихся высокоактивными растворителями холестерина, непосредственно к месту локализации камней (контактный литолиз).

Удаление камней из желчного пузыря без операции

Единственным надежным способом, способствующим окончательному устранению желчнокаменной болезни, является хирургическое вмешательство. Оперативные методы считаются высокоэффективным способом решения проблемы камнеобразования, но наряду с этим любое высокотравматичное вмешательство сопряжено с рядом рисков и является стрессом для организма. Если болезнь находится не в острой стадии, и у пациента нет склонности к ускоренному образованию конкрементов, рекомендуется проведение лечения нехирургическими способами.

Прогноз терапии холелитиаза без проведения операции зависит от адекватности подобранной терапевтической схемы и уровня ответственности больного. Пероральный литолиз является методом выбора при назначении безоперационного лечения ЖКБ. Этот способ предполагает прием лекарственных средств, в состав которых входят холиевые кислоты (преимущественно урсодезоксихолевая). Терапевтический курс длится продолжительное время (от полугода до нескольких лет) и даже при полном растворении камнеобразных элементов не гарантирует защиту от повторного их образования.

Перед назначением перорального литолиза необходимо определить растворимость образовавшихся конкрементов. С этой целью применяются такие методики исследования состава камней, как микроскопия, рентген, атомно-эмиссионный анализ. На основании проведенной диагностики врач составляет схему лечения и подбирает самые подходящие в конкретном случае препараты. Часто применяемыми в терапевтической практике средствами являются:

  • желчегонные – Олиметин, Аллохол, Холосас;
  • гепатопротекторы – Зиксорин, Урсосан, Урсодез, Лиобил;
  • препараты, содержащие желчные кислоты – Хеносан, Хенохол, Хенофальк, Урсофальк.

При правильно подобранной схеме лечения у подавляющего большинства пациентов с ЖКБ (более 70%) камни полностью растворяются в течение 1,5-2 лет. У незначительной части больных (примерно 10%) возникают рецидивы, и требуется проведение повторного курса литолиза или применение радикальных методов лечения. Невзирая на высокую долю вероятности благоприятного прогноза безоперационной терапии этот метод применяется редко ввиду наличия внушительного перечня противопоказаний, к которым относятся:

  • осложненная форма желчнокаменной болезни;
  • дисфункция желчного пузыря;
  • холедохолитиаз;
  • 2 и выше стадии ожирения;
  • прохождение курса заместительной гормональной терапии (с использованием эстрогена – гормона, стимулирующего камнеобразование);
  • беременность;
  • сопутствующие патологии, протекающие в острой или хронической форме (гастрит, язва, панкреатит, сахарный диабет, язвенный колит);
  • диарея, продолжающаяся свыше 3 недель;
  • злокачественные новообразования (или подозрения на рак);
  • наличие в составе конкрементов билирубина (пигментные камни) и кальция (кальцинированные);
  • большой размер плотных образований (свыше 1,5 см);
  • часто рецидивирующие печеночные колики;
  • наличие большого количества конкрементов (более половины объема органа).

Для контроля результативности проводимого медикаментозного литолиза пациенту показано регулярное прохождение ультразвуковой диагностики (каждые 3 мес.), при отсутствии положительной динамики рекомендуется менять тактику терапии. Безоперационный способ избавления от камней наряду с преимуществами в виде нетравматичности и невысокой стоимости лечения имеет ряд недостатков, о которых врач должен сообщить пациенту перед началом терапии, к самым значимым из них относятся:

  • длительность терапевтического курса;
  • высокий риск рецидивов;
  • необходимость частого прохождения диагностики для контроля лечения;
  • узкий круг пациентов, которым подходит эта методика.

Измельчение камней ультразвуком

Если у пациента во время диагностики выявлено наличие единичных мелких конкрементов (до 1,5 см в диаметре), для их извлечения может применяться ударно-волновая литотрипсия (или холелитотрипсия). Суть процедуры заключается в дроблении плотных образований с помощью ультразвука на мелкие элементы с последующим их выведением естественным путем (с калом). Метод основан на способности ультразвуковой волны вызывать деформационные изменения при контакте с твердым веществом, не нанося повреждений мягким тканям.

После осуществления такой операции необходимо на протяжении года проводить поддерживающую терапию, которая предполагает прием препаратов, содержащих урсодезоксихолевую кислоту. Без соблюдения этого условия вероятность рецидива в последующие 5 лет составляет выше 50%. Литотрипсия в зависимости от способа проведения подразделяется на:

Экстракорпоральную – измельчение камней происходит дистанционно, без прямого контакта с ними ультразвуковых волн. На одном конкременте, локализация которого определена во время диагностики, фокусируется одновременно большое количество волн (от 1500 до 3500), суммарное давление которых способствует его разрушению. Результативность процедуры, проводимой под местной или общей анестезией, достигает 90-95%, что оценивается по отсутствию нераздробленных плотных элементов, диаметром более 5 мм.

Контактную механическую – операция по удалению камней из желчного пузыря, при которой происходит прямой контакт литотриптора (инструмента для измельчения плотных образований) с конкрементом. Метод показан при наличии по ходу движения ультразвука плотных образований другого происхождения. Манипуляции осуществляются под эпидуральной (внутрипозвоночной) или внутривенной анестезией. Устройство для камнедробления подводится к камню через оперативный доступ (разрез) и вибрация, создаваемая ультразвуком, способствует его измельчению.

К преимуществам литотрипсии относится ее высокая эффективность, низкая травматичность и отсутствие реабилитационного периода (больной подлежит выписке уже на следующий день после процедуры). Недостатками ударно-волнового способа лечения ЖКБ можно назвать:

  • наличие противопоказаний, которые существенно сужают круг пациентов, для которых допустимо применение этой терапевтической методики;
  • необходимость прохождения длительного курса медикаментозного литолиза;
  • вероятность рецидива;
  • частое развитие осложнений (30-60 % случаев), связанных с закупоркой желчных протоков фрагментами раздробленных конкрементов (печеночных колик);
  • снижение результативности процедуры при наличии известкового ободка на камнях;
  • образование кровоизлияний и отеков на стенках органа вследствие воздействия ударных волн;
  • необходимость проведения нескольких сеансов литотрипсии.

Критерии отбора пациентов с ЖКБ, для которых целесообразно проведение ударно-волновой литотрипсии, основываются на противопоказаниях к применению этого метода лечения. Только 20-25% больных соответствуют всем условиям и могут воспользоваться возможностью малотравматичного удаления конкрементов. Основными факторами, при наличии которых измельчение камней ультразвуком противопоказано, являются:

  • наличие более 3 рентгеннегативных (холестериновых) камней общим диаметром более 3 см;
  • нефункционирующий желчный пузырь;
  • осложненное течение ЖКБ (развитие холецистита);
  • повышенная свертываемость крови (патогенного, генетически обусловленного характера или вследствие длительного приема антикоагулянтов);
  • наличие конкрементов высокой плотности;
  • все пациента больше 150 кг., рост выше 2,1 м и ниже 1,2 м.;
  • беременность;
  • сердечно-сосудистые патологии, установленный водитель ритма.

title УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ПОД МУЗЫКУ ВИВАЛЬДИ

Измельчение камней лазером

Удаление камней из желчного пузыря лазером (лазерная литотрипсия) относится к минимально инвазивным вмешательствам и применяется в случае формирования холестериновых образований диметром не более 3 см. При использовании лазера для дробления конкрементов другого типа эффективность лечения существенно снижается. Показанием к проведению операции служит наличие патологий, при которых риск развития осложнений во время хирургического вмешательства превышает возможный эффект от процедуры (сердечно-сосудистая или сердечно-легочная недостаточность).

Метод лазерной литотрипсии основан на разрушении плотных образований электромагнитными волнами определенного диапазона, излучение которых усилено специальным устройством (лазером). При соприкосновении лазерного луча с камнем происходит дробление твердого элемента до состояния песка. Вывод расщепленных частиц из организма происходит естественным путем. Операция осуществляется путем введения катетера с лазером через предварительно сделанный на передней стенке брюшины прокол.

Способ лазерного удаления конкрементов при ЖКБ пользуется большой популярностью ввиду наличия таких преимуществ, как низкая травматичность, быстрота проведения операции (менее 20 мин.), отсутствие необходимости в длительной реабилитации. Наряду с достоинствами лазерной литотрипсии эта методика имеет ряд недостатков, самыми значимым из которых выступают:

  • высокая вероятность повторного формирования конкрементов;
  • риск ожога слизистой оболочки (может произойти в результате неточных действий оперирующего врача), который впоследствии зачастую приводит к образованию язвы;
  • травмирование стенок органа острыми осколками раздробленных элементов;
  • закупорка холедохов.

Лазерное камнедробление направлено на полное очищение желчного пузыря от каменистых образований, при этом обеспечивая сохранение органа. Большинство больных отдают предпочтение этому методу, но не всем он подходит в виду наличия таких противопоказаний, как:

  • вес более 120 кг.;
  • пожилой возраст (старше 60 лет);
  • неудовлетворительное общее состояние организма.

Химический холелитолиз

Современная медицина ориентирована на органосохраняющие принципы лечения и с этой целью разрабатываются новые методы терапии ЖКБ. К таким операциям относится контактный химический холелитолиз (или чрескожно-трансгепатическая литотрипсия), который предполагает введение через катетер в желчный пузырь веществ-растворителей (литолитиков). Манипуляции совершаются через пункцию (прокол) кожи и печени. Вводимое вещество (чаще это метилтретбутиловый эфир, редко — этилпропионат) способно полностью растворить каменистые образования в течение нескольких часов.

Во время процедуры оперирующий врач периодически эвакуирует из пузыря введенный растворитель вместе с продуктами растворения и вливает новую порцию литолитика. На завершающем этапе вводятся противовоспалительные препараты. К достоинствам химического холелитолиза относятся благоприятный прогноз лечения, возможность применения на любой стадии ЖКБ и для удаления камней любых размеров и видов. Из недостатков значимыми являются:

  • риск попадания литолика в кишечник, что чревато развитием язвенного воспаления;
  • инвазивность процедуры;
  • не исключена вероятность рецидива болезни;
  • недостаточная изученность метода, отсутствие данных относительно отдаленных результатов такого способа лечения.

Прямыми показаниями к чрескожно-трансгепатической литотрипсии служит наличие холестериновых камней, хотя применение метода допустимо и для удаления других видов конкрементов. Противопоказаниями к проведению контактного химического холелитолиза выступают:

  • беременность;
  • нефункционирующий желчный пузырь или аномальное строение органа;
  • большое количество каменистых образований (более 50% от объема пузыря);
  • слишком высокая плотность конкрементов (+100 и выше по шкале Хаунсфилда);
  • плавающие камни;
  • возраст пациентов до 18 лет.

Лапароскопия

Одним из проявлений желчнокаменной болезни выступает калькулезный холецистит – заболевание, при котором наряду с признаками воспалительного процесса в желчном пузыре выявляются камнеобразные элементы. Эта патология является прямым показанием к проведению операции с применением современного хирургического способа – лапароскопии. Отличие процедуры от традиционной операции заключается в выполнении всех манипуляций через совсем небольшие разрезы (до 1,5 см).

Основной медицинский инструмент, используемый при проведении операции, – это лапароскоп (трубка, оснащенная камерами и линзами), с помощью которого врач получает изображение внутренних органов на монитор и обнаруживает камни. Перед началом процедуры пациенту вводится общий наркоз, после чего брюшная полость заполняется углекислым газом для формирования оперативного пространства. Врач извлекает обнаруженные плотные элементы посредством троакаров (полых трубок, через которые вводятся дополнительные инструменты), введенных через разрезы на брюшной стенке.

Операция по удалению камней в желчном пузыре продолжается около 1 часа и в завершении процедуры на сосуды накладываются специальные скобы. Восстановительный период, на протяжении которого больной находится в стационаре, составляет 7-10 дней. Термин «лапароскопия желчного пузыря» подразумевает, как вылущивание камней из органа, так и полное его удаление. По сравнению с открытой полостной операцией этот метод менее травматичен, поэтому и восстановление пациентов происходит легче и быстрее.

Невзирая на то, что этот способ относится к щадящим, он остается оперативным вмешательствам, что обуславливает наличие противопоказаний к его проведению:

  • 3 и выше степень ожирения;
  • наличие конкрементов слишком большого размера (от 3 см в диаметре);
  • эмпиема или абсцесс желчного пузыря (острое воспаление, сопровождающееся со скоплением гноя);
  • наличие послеоперационных спаек;
  • нарушения сворачиваемости крови;
  • патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Недостатки лапароскопии в большей мере связаны со сложностью проведения операции в условиях ограниченного диапазона движений и видимости. С точки зрения возможных негативных результатов лечения можно выделить следующие риски:

  • травмирование внутренних органов;
  • повреждение троакаром кровеносных сосудов;
  • внутренние кровоизлияния;
  • неполное выведение углекислого газа (создается ощущение боли, которое проходит по мере выведения газа во время дыхания);
  • переохлаждение вследствие инсуффляции (вдувания газа в брюшную полость).

Удаление желчного пузыря

С помощью малоинвазивных методов не всегда удается добиться желаемых результатов лечения, и в этих случаях возникает необходимость проведения полноценной открытой операции. Невзирая на открытие новых методов терапии холелитиаза, холецистэктомия остается методом выбора при ЖКБ. Показаниями для хирургического вмешательства выступают симптоматическое (частые боли) или осложненное течение заболевания, при котором обнаруживаются очень крупные каменистые образования и развитие острого воспалительного процесса.

В некоторых случаях холецистэктомия проводится внепланово – при возникновении осложнений во время осуществления манипуляций малоинвазивным способом. Операция по удалению желчного пузыря открытым способом выполняется под общей анестезией. Орган удаляется через разрезы (длина которых 15-30 см), рассекающие кожные покровы и подкожно-жировую клетчатку от области правого подреберья до пупка. Высокая степень травматичности при открытом хирургическом вмешательстве обуславливает наличие таких недостатков холецистэктомии, как:

  • постхолецистэктомический синдром (фантомные боли, аналогичные тем, которые были до удаления органа);
  • пересечение общего желчного протока;
  • вероятность внутренних кровотечений и инфицирования;
  • риск летального исхода (варьируется от 1 до 30% в зависимости от характера течения патологии);
  • явные косметические дефекты (шрамы);
  • резидуальные камни (элементы, оставшиеся в протоках после операции);
  • длительный реабилитационный период;
  • повышение риска развития дислипопротеинемии (нарушения липидного обмена).

Даже при наличии обширного перечня недостатков холецистэктомия является самым высокоэффективным способом окончательного избавления от конкрементов (эффективность достигает 99%). Для тех пациентов, которые по каким-либо причинам отказываются от традиционного способа проведения операции или которым она противопоказана, может рекомендоваться альтернативный вариант – лапароскопическая холецистэктомия.

Еще одним методом удаления желчного пузыря, который пока находится на стадии разработки и не приобрел широкого применения, является транслюминальный. Эта методика еще менее инвазивная, чем лапароскопия и предполагает осуществление хирургических манипуляций через естественные отверстия тела (влагалище, прямая кишка). Разрезы для оперативного доступа к пузырю производятся во внутренних органах, при этом сохраняется целостность кожных покровов.

title Жить здорово! Совет за минуту: камни в желчном пузыре(22.05.2018)

Осложнения

Любое вмешательство в организм человека сопряжено с риском непредвиденных последствий. Чем выше инвазивность способа удаления конкрементов, тем выше вероятность возникновения осложнений. Малотравматичные техники проведения операции реже приводят к нежелательным результатам, но после их проведения регистрируется высокая частотность рецидивов заболевания. Отсутствие своевременного лечения ЖКБ приводит к гораздо более опасным последствиям, по сравнению с послеоперационными.

Факторы, увеличивающие риск осложнений, подразделяются на ятрогенные (вследствие непреднамеренных действий медицинского персонала), непреодолимые (связанные с обстоятельствами, на которые невозможно повлиять) и субъективные (зависящие от действий пациента). К возможным негативным последствиям удаления камнеобразных элементов относятся:

  • развитие спаечного процесса и рубцовых изменений;
  • кровотечение (из травмированной брюшной стенки, ложа пузыря, пузырной артерии);
  • истечение желчи в брюшную полость, что приводит к повреждению слизистой оболочки;
  • образование подпеченочных или поддиафрагмальных абсцессов;
  • развитие воспалительного процесса;
  • дисфункция органов желудочно-кишечного тракта.

Возникающие вследствие разных причин послеоперационные осложнения могут привести к инвалидизации (статистические данные свидетельствуют о присвоении инвалидности 2-12% пациентов, перенесших операцию по удалению органа). Вероятность ухудшения состояния больного после хирургического или малоинвазивного вмешательства в ходе лечения ЖКБ повышается при наличии таких факторов:

  • избыточная масса тела у пациента;
  • пожилой или старческий возраст;
  • несоблюдение врачебных предписаний и диеты;
  • длительное отсутствие лечения заболевания;
  • перенесенные ранее операции на органах брюшной полости;
  • наличие сопутствующих патологий.

Восстановление

Для минимизации рисков развития осложнений после перенесенного оперативного вмешательства пациенты должны соблюдать предписания врача. От точности следования рекомендациям зависит длительность реабилитационного периода и его течение. На прогноз выздоровления большое влияние оказывают привычки питания больного. На восстановительном этапе (а в большинстве случаев всю жизнь) рекомендуется придерживаться диеты, которая предполагает сокращение потребления жиров, холестерина, сахара.

Окончательный результат лечения оценивается по определенным критериям (полное расщепление и выход конкрементов, устранение симптоматики ЖКБ, отсутствие осложнений). Оценка соответствия установленным критериям происходит во время диагностики после окончательного восстановления пациента. Для того чтобы результаты послеоперационного контроля были положительными на протяжении первых 2-3 месяцев после проведенного вмешательства следует соблюдать следующие правила:

  • минимизировать физические нагрузки (но гиподинамия тоже противопоказана, так как вызывает застой желчи);
  • выполнять лечебную гимнастику;
  • водные процедуры проводить только под душем для исключения контакта раневой поверхности с водой;
  • обрабатывать раны местными антисептическими средствами (раствором марганцовки, йодом и т.п.;
  • принимать лекарственные средства, назначенные врачом;
  • после выписки из стационара назначается диета №5 по Певзнеру (дробное питание, исключение жиров, сладкого и продуктов, стимулирующих желудочную секрецию), которой следует придерживаться в течение первого месяца;
  • не допускать резких изменений веса;
  • периодически посещать специализированные санатории (не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства).

Источник: sovets.net

Виды лечения желчнокаменной болезни

При выявлении заболевания на ранней стадии существует возможность разрушить камни в желчном пузыре щадящим способом. Некоторые пациенты, у которых выявили конкременты, предпочитают жить с этой проблемой и соблюдать диету. У других людей проявляются выраженные симптомы холелитиаза (например, сильные желчные колики), особенно когда размеры камней внушительные.

Существует такие способы удаления конкрементов: медикаментозный, оперативный и дробление. В тяжёлых случаях не обойтись без хирургического вмешательства с удалением ЖП. Если болезнь выявили на ранней стадии, то применяется безоперационное удаление мелких образований в ЖП или желчевыводящих протоках, при этом функциональность органа сохраняется.

Методы удаления камней:

Безоперационное удаление конкрементов:

  • Растворение камней лекарственными препаратами.
  • Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Удаление камней с минимальной инвазивностью:

  • Лазерная литотрипсия.
  • Контактное растворение камней (литолиз).

Хирургическое вмешательство:

  • Холецистолитотомия.
  • Лапароскопическопия.
  • Открытая холецистэктомия.

Чаще всего применяют именно холецистэктомию, во время которой тело ЖП удаляют вместе с камнями. Стандартная операция (с разрезом) имеет больше недостатков по сравнению с лапароскопией. Это длительная реабилитация, высокий процент осложнений, рубцы.

Если симптомы отсутствуют, то проводится консервативное лечение. Без операции не обойтись при полипах, обызвествлении стенок ЖП или наличии крупных конкрементов (более 3 см).

Холецистолитотомия – это операция по удалению камней в желчном пузыре с сохранением органа. Однако после хирургического вмешательства повышается вероятность повторного образования конкрементов. Поэтому к данному методу прибегают только в том случае, если есть противопоказания к холецистэктомии.

Литотрипсия применяется, если обнаружены одиночные мелкие камни (около 2 см), состояние пациента удовлетворительное и отсутствуют осложнения в анамнезе. После процедуры врач должен убедится в том, что сохранились функции ЖП и проходимость желчных протоков.

Медикаментозное разрушение камней

Справка. К медикаментозному методу прибегают на ранней стадии выявления холелитиаза. С помощью лекарств возможно измельчение конкрементов холестериновой природы небольшого размера. Билирубиновые или комбинированные конкременты невозможно разрушить с помощью медикаментов.

Наиболее популярные препараты для устранения камней – Урсосан, Хенофальк, Урофальк, Хенохол и т. д. Одновременно с этими лекарствами можно применять Аллохол, Холосас, Зиксорин, Лиобил. Эти медикаменты стимулируют моторику ЖП и выработку желчи.

Вышеописанные препараты имеют несколько минусов:

  • Высокий риск рецидивов, так как после окончания курса концентрация холестерина опять увеличивается.
  • Терапевтический курс длится от 6 месяцев до 3 лет.
  • Существует вероятность побочных явлений.
  • Высокая цена на лекарственные средства.

Эти медикаменты запрещено принимать при язве, гастрите, заболеваниях почек, ожирении, беременности. Это ограничение касается женщин, которые принимают оральные контрацептивы на основе эстрогена.

Дробление конкрементов ультразвуком

Проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) целесообразно при обнаружении небольшого количества камней (около 4 шт.) или крупных холестериновых конкрементов (около 3 см) без известковых примесей.

Литотрипсия камней осуществляется наружно. Высокое давление и вибрация регенерируемой ударной волны провоцирует дробление камней. Разрушение конкрементов ультразвуком безопасно, так как в мягких тканях он двигается быстро, не повреждая их, а когда переходит на твёрдое образование, то в нем возникают трещины и оно измельчается.

Во время процедуры применяют эпидуральную анестезию (введение обезболивающего препарата в позвоночник) или внутривенный наркоз. Перед процедурой проводится УЗИ для выбора подходящего положения тела пациента. Затем врач подводит аппарат-излучитель к выбранному месту и начинает ультразвуковое дробление. Во время процедуры существует вероятность лёгких толчков или боли, однако желательно не двигаться.

В 90–95% случаев получается раздробить камни так, что их фрагменты не превышают 5 мм. После процедуры пациент должен принимать желчные кислоты, которые растворяют оставшиеся части конкрементов.

Лазерное лечение ЖКБ

Удаление камней из желчного пузыря лазером считается более эффективным и менее травматичным методом, чем ультразвуковая литотрипсия. Чтобы усилить действие лазерного луча, врач прокалывает брюшную стенку. После этого лазер подводится к проблемному участку и разрушает конкременты. Билиарная литотрипсия длится около 20 минут.

Этот метод имеет свои недостатки:

  • Повышается вероятность ожога внутренней оболочки и появления язвы на этом месте.
  • Осколки камней могут повредить стенки ЖП.
  • Существует риск обструкции (непроходимость) желчных путей.
  • Далеко не в каждой клинике есть специальное оборудование для проведения лазерной литотрипсии.

Осторожно. Дробить камни лазером запрещено пациентам с весом от 160 кг и более, в возрасте от 60 лет или при тяжёлом состоянии организма.

Химический холелитолиз

Операцию по удалению конкрементов с сохранением желчного пузыря называют контактный литолиз. Это современный и эффективный способ, который помогает разрушить конкременты любого типа. Размер и количество образований тоже не имеет значения.

Справка. Химический холелитолиз применяют на любой стадии ЖКБ, даже при обострении или выраженных симптомах.

Процедуру проводят под контролем УЗИ. Тонкий катетер вводят через отверстие в брюшной стенке и подводят к желчному пузырю. Потом через трубку в полость органа поступает химический препарат, который растворяет конкременты. По медицинской статистике, метод эффективен в 90% случаев. Контактный литолиз не справится только с очень крупными камнями.

В качестве растворителя используют метилтребутиловый эфир. Это химическое вещество не повреждает стенки ЖП, однако отлично растворяет конкременты.

Единственный недостаток химического холелитолиза – это инвазивность.

ЭРХПГ при ЖКБ

Диагностическую и лечебную процедуру, во время которой исследуют желчные протоки и удаляют камни из ЖП, называют эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Во время процедуры применяется гибкий эндоскоп-дуоденоскоп, который вводится через рот.

Сначала проводится эндоскопия (исследование внутренних органов эндоскопом), которая помогает определить причину нарушения оттока желчи. Потом врач удаляет конкременты с помощью специальных захватывающих инструментов, которые подводят к выходу желчных путей в просвет 12-перстной кишки. Иногда для этой цели расширяют или надрезают участок возле выхода общего желчного протока в кишечник.

Справка. Конкременты обычно не помещаются в просвет эндоскопа, так как они имеют большой диаметр. Их оставляют в кишке, откуда они выводятся наружу во время опорожнения кишечника.

Иногда эндоскопическое удаление камней грозит кровоизлиянием и воспалением поджелудочной железы. В единичных случаях во время процедуры наблюдается перфорация стенок 12-перстной кишки и другие осложнения. Контрастное вещество, которое используют при ЭРХПГ в редких случаях провоцирует аллергию.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопия – это малоинвазивная операция, во время которой удаляется тело ЖП вместе с камнями через отверстия в передней брюшной стенке. Операцию проводят под общим наркозом. Многих пациентов, которым назначили эту процедуру, интересует вопрос о том, сколько длится хирургическое вмешательство. Как утверждают медики, удаление ЖП занимает от 30 до 90 минут.

Ход лапароскопической операции:

  1. Пациента укладывают на спину, после начала действия наркоза делают проколы разного размера в животе и вводят туда троакары (трубки с заостренным стержнем).
  2. Затем в тело вводят углекислый газ, который создаёт пространство для манипуляций. Периодически стол с пациентом переворачивают, чтобы органы сдвинулись и не повредились.
  3. ЖП фиксируют зажимом, один из троакаров выделяет орган и проток. В желчный проток вводят катетер, который не позволит его сжать или выбросить в брюшное пространство.
  4. Потом хирург изучает проток на предмет наличия в нём камней. Миниатюрными ножницами делают надрез, то же самое проделывают с сосудами.
  5. ЖП аккуратно извлекают из ложа, а повреждения запаивают электрокаутером (инструмент, нагреваемый электрическим током).
  6. После удаления органа из оперируемой области отсасывают аспиратором жидкость.
  7. Затем отверстия сшивают и выводят дренаж, через который будет выделяться жидкое содержимое после операции.

Однако после лапароскопической холецистэктомии повышается вероятность следующих осложнений:

  • Расстройства пищеварения.
  • У 20% пациентов состояние после операции не улучшается, а у 30% и вовсе ухудшается.
  • Инвалидность получают от 2 до 12% пациентов.
  • У третьей части больных возникает постхолецистэктомический синдром. Это означает, что нарушается функциональность сфинктера Одди (мышца, пережимающая проток в желудок от печени). Тогда пациент страдает от сильных болей.
  • Постоянно раздражается внутренняя оболочка 12-перстной кишки, повышается вероятность рефлюкса и дуоденита.

Кроме того, операция не меняет состава желчи, из-за нарушения которого развивается холелитиаз. Поэтому риск появления камней в протоках после удаления ЖП сохраняется.

Открытая холецистэктомия

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией. Его продолжительность – от 1 до 2 часов.

Ход открытой операции на желчном пузыре:

  1. В желчный проток вводят контрастный раствор для лучшей визуализации.
  2. Потом хирург делает разрез под рёбрами или посередине брюшной стенки в области пупка.
  3. Сосуды и протоки, которые связаны с ЖП, пережимают клипсами или ушивают специальными нитями.
  4. Тело ЖП тупым методом, чтобы не повредить остальные органы, отделяют от печени.
  5. Перевязанные протоки и сосуды отрезают, а ЖП устраняют.
  6. На оперированный участок устанавливают дренаж. Трубку удаляют примерно через 24 часа.
  7. На рану накладывают швы.

После операции пациента переводят в реанимацию, где за его состоянием следят врачи.

Важно. В первые сутки после операции не рекомендуется двигаться и пытаться встать.

Открытая холецистэктомия необходима в экстренных случаях, когда болезнь угрожает жизни человека.

Многих пациентов интересует вопрос о том, нужно ли удалять ЖП при наличии в нём камней. Решение о назначении операции принимает врач, когда возникает угрожающая симптоматика. В остальных случаях лучше прибегнуть к неинвазивным и малоинвазивным методам.

Последствия полостной операции малоприятны. После открытого хирургического вмешательства пациент восстанавливается на протяжении 1–1,5 месяца. Процент осложнений в этом случае выше. Кроме того, после холецистэктомии остаются рубцы.

Отзывы

Чаще всего пациенты, которые столкнулись с ЖКБ, задаются вопросом о том, стоит или нет удалять ЖП. Как утверждают медики, органосохраняющие процедуры не всегда помогают справиться с проблемой, поэтому врачи определяют тактику лечения для каждого пациента индивидуально. А большинство пациентов, которые пережили лапароскопию, довольны результатами операции.

Отзывы пациентов о лечении ЖКБ:

Таким образом, существует много способов удаления камней из ЖП, но, по мнению врачей и пациентов, наиболее эффективной считается именно лапароскопия. Некоторые пациенты отказываются от операции, желая сохранить орган, для этого они прибегают к неинвазивным или малоинвазивным методам, однако они редко эффективны. Согласно медицинской статистике, камнеобразование имеет тенденцию к росту. А в запущенных случаях ЖКБ грозит онкологическими заболеваниями. Важно помнить, что лучшая профилактика желчнокаменной болезни – это правильное питание, отказ от вредных привычек, умеренная физическая активность.

Источник: albur.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.