Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

Причины расширение вен пищевода

Основным симптомом любого сосудистого заболевания пищевода практически всегда является симптом пищеводного кровотечения. Эти кровотечения могут возникать при ранении пищевода и лежащего рядом крупного сосуда, например при фиксации в пищеводе крупного инородного тела с острыми и режущими краями; при прорастании опухоли пищевода в какой-либо крупный сосуд средостения и прорыве его, например в нисходящую часть аорты. Чаще всего наблюдаются кровотечения из сосудов самого пищевода при повреждении его стенки жестким эзофагоскопом, острым инородным телом, аррозии сосуда язвенным процессом или распадающейся опухолью; при врожденном или приобретенном варикозном расширении вен пищевода. Приобретенные варикозные расширения вен пищевода встречаются значительно чаще, чем врожденные, и достигают иногда значительных размеров. Кровотечения из этих мешковидных венозных образований могут возникать как спонтанно, так и при даже очень осторожно проводимой фиброэзофагоскопии.


Причиной возникновения варикозного расширения вен пищевода в нижнем отделе пищевода являются застойные явления в системе воротной вены печени, возникающие при циррозе печени и тромбозе v. portae. В верхнем отделе варикозное расширение вен пищевода возникает при злокачественном зобе. Среди других причин следует отметить ангиому пищевода и сосудистые изменения при болезни Рандю — Ослера.

Кровотечение может возникать спонтанно, при натуживании, поднятии тяжестей, подъеме артериального давления, банальных желудочно-кишечных заболеваниях, лихорадочных состояниях. Оно может повторяться, возникать без всяких симптомов среди «полного здоровья» и, став обильным, привести к смерти. Предвестником такого кровотечения может быть появление небольшого щекотания в горле, своеобразный солоновато-кисловатый вкус во рту, а затем возникает внезапная рвота алой, а иногда и кровью, напоминающей кофейную гущу. При значительных кровопотерях появляются беспокойство, слабость, потемнение в глазах с фотопсиями, головокружение, другие признаки нарастающей кровопотери.

Варикозное расширение вен пищевода относительно других причин пищеводных кровотечений встречается весьма часто, особенно у лиц, страдающих циррозом печени.

Цирроз печени — хроническое заболевание, характеризующееся нарушением структуры печени за счет разрастания соединительной ткани и патологической регенерации паренхимы, проявляющееся выраженными признаками недостаточности многочисленных функций печени и портальной гипертензией.


иболее частыми причинами цирроза печени у взрослых являются хронический алкоголизм и вирусные гепатиты, в основном гепатит В. Развитие цирроза печени может быть обусловлено приемом некоторых лекарственных средств (метотрексата, изониазида и др.), воздействием ряда гепатотоксичных средств, реже они наблюдаются при некоторых наследственных заболеваниях — галактоземии, дефиците бета1-антитрипсина, гепатоцеребрально дистрофии, гемохроматозе и др. Цирроз печени, обусловленный венозным застоем в печени (застойный цирроз печени) наблюдается при длительной сердечной недостаточности, заболевании печеночных вен и нижней полой вены. Цирроз печени у детей может наблюдаться уже в период новорожденности в связи с поражением печени в антенатальном периоде (фетальный гепатит). Причиной могут быть перенесенные матерью вирусные инфекции (гепатит, цитомегалия, краснуха, герпетическая инфекция), при которой вирус передается плоду через плаценту.

Причина и патогенез варикозного расширения вен пищевода определяются анатомической связью вен пищевода с венозной системой воротной вены и венами селезенки, а также других органов брюшной полости, заболевания которых приводят к блокаде их венозных сетей и развитию венозных коллатералей, аневризм и варикозных расширений вен пищевода. Развитие этих патологических образований в области вен пищевода может быть обусловлено сдавлением воротной вены также и при таких заболеваниях, как опухоли, перитонит, аденопатии, тромбоз воротной вены, ее ангиомы, спленомегалия и т.


Циркуляторные нарушения в венозной системе селезенки могут быть обусловлены такими заболеваниями, как синдром Банти (вторичный спленогенный спленогепатомегалический симптомокомплекс — анемия, тромбоцитопения, лейкопения, застойная спленомегалия, портальный цирроз печени с симптомами портальной гипертензии; чаще наблюдается у женщин моложе 35 лет; заболевание, но современным представлениям, носит полиэтиологичный характер; этот синдром может развиться в результате интоксикаций и различных инфекций, особенно малярии, сифилиса, бруцеллеза, лейшманиоза и др.), атрофический цирроз Лаэннека, хронический лимфолейкоз и др. Из других причин, способных вызвать варикозное расширение вен пищевода, следует назвать некоторые заболевания желудка и поджелудочной железы, а также нарушения гемодинамики в верхней полой вене. Для развития варикозного расширения вен пищевода возраст значения не имеет. Весь процесс определяется возникающим состоянием, которое препятствует нормальному кровотоку в системе воротной вены.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Источник: ilive.com.ua


Процедуры и операции Средняя цена




Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии от 170 р. 1042 адреса
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии от 390 р. 692 адреса
Гастроэнтерология / Консультации в гастроэнтерологии от 563 р. 627 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии от 450 р. 154 адреса
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии от 880 р. 128 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Томография в гастроэнтерологии от 2500 р. 81 адрес
Гастроэнтерология / Операции на пищеводе / Операции при варикозе пищевода 21700 р. 54 адреса
Кардиология / Консультации в кардиологии от 800 р. 141 адрес
Гастроэнтерология / Операции на пищеводе / Операции при варикозе пищевода 16045 р. 20 адресов
Кардиология / Операции при портальной гипертензии 71269 р. 14 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Причины варикоза пищевода

Вены нижней части пищевода впадают в систему v. portae. При возникновении ПГ, которая является практически единственной непосредственной причиной ВРВП, давление в них повышается.

система верхней и нижней полой вены
Система верхней и нижней полой вены

Вены нижней части пищевода соединяются с сосудами средней трети пищевода, которые впадают в верхнюю полую вену. Так как давление в v. portae становится намного выше, чем в венозных сосудах средней части пищевода, возникает сброс крови из нее в систему верхней полой вены через эти места соединения (анастомозы). Варикозное расширение вен пищевода и является этими увеличенными в размерах анастомозами.

варикозное расширение вен пищевода

ВРВП не является самостоятельным заболеванием. Развитие этой патологии обусловлено заболеваниями, которые приводят к возникновению ПГ. Некоторые из них перечислены в таблице:


Группа причин Непосредственная причина
Предпеченочные причины Тромбоз портальной вены

Врожденное сужение воротной вены

Усиленный кровоток в портальной вене из-за наличия фистулы

Усиленный кровоток в селезеночной вене

Внутрипеченочные причины Цирроз печени, развившийся вследствие различных заболеваний, включая алкогольный гепатит и хронический гепатит (например, аутоиммунный или вирусный)

Идиопатическая ПГ

Острый гепатит (особенно алкогольный)

Врожденный фиброз печени

Шистосомоз

Надпеченочные причины Сдавливание вен печени (например, опухолью)

Синдром Бадда-Киари

Констриктивный перикардит

Правосторонняя сердечная недостаточность

Лишь иногда варикоз пищевода может развиваться без ПГ – например, при тромбозе селезеночной вены.

Характерные симптомы

Само по себе, ВРВП до развития кровотечения не вызывает никаких симптомов.

Так как эта патология преимущественно является одним из осложнений портальной гипертензии, можно заподозрить их наличие при существовании у пациентов симптомов цирроза печени, к которым относятся:

  • Ухудшение аппетита.
  • Тошнота и рвота.
  • Пожелтение склер, слизистых оболочек и кожи.
  • Снижение веса.
  • Боль или дискомфорт в правом подреберье.
  • Кожный зуд.
  • Асцит (накопление жидкости в животе).
  • Повышенная кровоточивость.
  • Половая дисфункция.
  • Симптомы энцефалопатии, которые включают нарушения сна, снижение интеллекта, ухудшение памяти, ненормальное поведение. Эти симптомы могут быть настолько выраженными, что пациент не может даже сам себя обслуживать и вести социально приемлемый образ жизни.
асцит и голова медузы
Из-за гипертензии в системе нижней полой вены в тяжелых случаях возникает асцит и симптом «головы медузы» (расширение вен передней брюшной стенки). Указано стрелочками

Возможные осложнения

Практически единственным осложнением ВРВП является кровотечение, которое несет непосредственную опасность для жизни пациента и нарушает его функциональные способности. Признаки его возникновения включают:

Хотя варикозное расширение вен пищевода развивается у многих людей с тяжелым поражением печени, кровотечения наблюдаются не у всех. Факторы, повышающие его риск:

высокий риск развития кровотечения из расширенных вен пищевода
Расширенные вены пищевода с высоким риском развития кровотечения

Диагностика

Если у человека есть цирроз печени, врач должен регулярно проводить ему обследование на наличие ВРВП. Основные обследования, позволяющие выявить эту патологию:

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – самый распространенный способ диагностирования варикозного расширения пищеводных вен. Во время этого эндоскопического обследования верхней части пищеварительного тракта врач заводит пациенту через рот тонкую и гибкую трубу с освещением (эндоскоп) и изучает строение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Если врач не обнаруживает у пациента с циррозом печени варикоз вен пищевода, он обычно рекомендует повторную ЭФГДС через три года. Если же варикозные узлы обнаружены, эндоскопию нужно проводить раз в 1 или 2 года. Время выполнения повторного обследования зависит от внешнего вида варикозных узлов, причины ПГ и общего состояния здоровья пациента. Также во время ЭФГДС может быть проведено эндоскопическое лечение кровотечения из ВРВП.
  • Капсульная эндоскопия – во время этого обследования пациент проглатывает небольшую капсулу, содержащую крошечную видеокамеру, которая снимает изображения пищевода и остальных частей желудочно-кишечного тракта. Затем эти изображения просматривает врач, выявляя наличие патологии. Этот метод может стать альтернативой для тех людей, которые не могут пройти ЭФГДС, но он применяется очень редко из-за дороговизны и недоступности.
  • Визуализационные обследования. Компьютерная томография брюшной полости и допплерография воротной и селезеночной вен могут подтвердить наличие ВРВП.

процедура ФГДС

Почти каждому больному с ВРВП проводят следующее лабораторное обследование:

В зависимости от предполагаемой причины ПГ, могут понадобиться и другие методы обследования.

Методы лечения

Главная цель в лечении ВРВП состоит в предотвращении кровотечения, которое может быть опасным для жизни. При возникновении кровотечения все усилия направлены на его остановку.

Профилактика кровотечений

Лечение, направленное на снижение давления в v. portae, может сократить риск кровотечения из ВРВП. Оно может включать следующие методы:

анаприлин
Препарат Анаприлин с действующим веществом пропранололом

Остановка кровотечения из ВРВП

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – опасное для жизни состояние, при котором необходима срочная медицинская помощь. Методы, применяемые для остановки кровотечения и устранения эффектов кровопотери:

  • Перевязка кровоточащих варикозно расширенных пищеводных вен с помощью эластических колец.
  • Тампонада с помощью зонда Блэкмора. Этот метод используется в качестве временной спасительной меры при неконтролируемом кровотечении из ВРВП. Зонд Блэкмора имеет два баллона. Он заводится в желудок через рот, после чего врач раздувает первый (желудочный) баллон. Затем зонд осторожно подтягивают, пока раздутый баллон не упрется в желудочно-пищеводное соединение. Врачи раздувают второй баллон (пищеводный). Раздутые баллоны зонда Блэкмора прижимают варикоз пищевода, благодаря чему останавливается кровотечение.
  • Лекарственные средства, замедляющие кровоток в воротной вене. Чтобы уменьшить поток крови из внутренних органов в систему воротной вены, врачи часто назначают препарат Октреотид. Медикаментозная терапия дополняет эндоскопическое лигирование сосудов, ее длительность составляет примерно 5 дней.
  • Перенаправление кровотока из системы v. portae. Врачи могут рекомендовать пациенту с ВРВП проведение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования, суть которого состоит в размещении небольшой трубки (шунта), соединяющей v. portae и печеночную вену. Такой шунт уменьшает давление в v. portae и способствует остановке кровотечения. Однако такая операция может вызвать серьезные осложнения, включая печеночную недостаточность и нарушения работы головного мозга, которые могут возникнуть из-за того, что токсины, обезвреживаемые в норме печенью, через шунт напрямую попадают в системный кровоток. Этот метод чаще всего используется при неэффективности других способов уменьшения давления в v. portae, а также в качестве временной меры у людей, ожидающих трансплантации печени.
  • Восстановление объема циркулирующей крови. Для замещения утраченной крови и для устранения факторов свертываемости пациентам часто проводят трансфузии (переливания) компонентов крови.
  • Профилактика инфекций. При развитии кровотечения увеличивается риск инфекционных осложнений, поэтому больным часто назначают антибиотики.
  • Пересадка печени – это один из вариантов лечения больных с тяжелым поражением печени, у которых развиваются повторяющиеся эпизоды кровотечений.
зонда Блэкмора
Зонда Блэкмора

Прогноз

Варикозное расширение вен пищевода – это опасное осложнение ПГ, чаще всего вызванной циррозом печени. Главную опасность для жизни больных несет кровотечение, первый эпизод которого приводит к смерти 30–50% пациентов. У 60–80% больных после первого случая кровотечения в течение года возникают повторные эпизоды, из них умирает около 30% пациентов.

На риск развития раннего рецидива кровотечения (в течение 5 дней от первого эпизода) влияет также тяжесть поражения печени:

Источник: okardio.com

Как происходит отток крови по венам пищевода?

Пищевод кровоснабжением связан со многими органами грудной и брюшной полости. Артериальные ветки к нему идут от грудного отдела аорты. Венозный аппарат развит неравномерно. Кровь по венам пищевода стекает в сосуды непарной и полунепарной вены, затем проходит по анастомозам через вены диафрагмы в нижнюю полую вену, а по венозной сети желудка — в воротную вену печени.

Из верхних отделов пищевода венозный отток идет в сосуды верхней полой вены. Анатомическое расположение и связи формируют венозный аппарат пищевода, как посредник между тремя системами оттока: воротной веной, нижней и верхней полой.

Эта особенность провоцирует возникновение компенсаторного варикозного расширения вен на уровне пищевода за счет открытия вспомогательных сосудов (коллатералей) при заболеваниях селезенки, кишечника, сопровождающихся блоком их собственных вен.

Причины расширения

Варикозное расширение вен пищевода обеспечивается двумя механизмами. Происходит либо затруднение оттока из-за механического препятствия в нижележащих отделах венозной системы (повышенное давление, тромбоз, флебит), либо потеря тонуса венозной стенки в связи с нарушенным синтезом коллагеновых волокон (варикозная болезнь вен ВБВ).

Причиной застоя в верхних отделах чаще служит злокачественный зоб. В нижней части пищевода венозный кровоток задерживается из-за:

  • портальной гипертензии, вызванной циррозом печени;
  • тромбоза портальной вены.

Редкими причинами формирования варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) считают сосудистую опухоль (ангиому) и венозные изменения при синдроме Рандю-Ослера.

Цирроз печени — длительное хроническое заболевание, осложняющее гепатиты (на первом месте — вирусный гепатит В), алкогольную болезнь с жировой дистрофией. Патологические изменения выражены в нарушении структуры печеночных долек и окружающего пространства.

Происходит разрастание плотной рубцовой (соединительной) ткани, замена функционирующих клеток на бугры с формированием печеночной недостаточности. В этих условиях сдавливаются сосуды как артериальные, так и венозные. Снижение поступления кислорода усугубляет ситуацию, вызывая ишемию органа.

Цирроз печени способны вызвать:

  • медикаменты (Метотрексат, Изониазид);
  • застойная сердечная недостаточность при пороках, осложнении обширного инфаркта, миокардиодистрофии, кардиопатиях;
  • наследственные заболевания с изменениями метаболизма (галактоземия, гепатоцеребральная дистрофия, гемохроматоз);
  • фетальный гепатит у новорожденных малышей возникает при перенесенной матерью инфекции (краснуха, герпес, цитомегаловирус), когда возбудитель передается плоду через плацентарный барьер.

Синдром Банти — нарушение циркуляции в венах селезенки (спленогепатомегалия) протекает у молодых женщин на фоне анемии, тромбоцито- и лейкопении, застойных явлений в печени с портальной гипертензией и циррозом. Его вызывают инфекционные заболевания (бруцеллез, малярия, сифилис, лейшманиоз).

Синдром Рандю – Ослера (наследственная телеангиэктазия), кроме поражений кожи и слизистых, вызывает множественные ангиоматозные изменения во внутренних органах со склонностью к кровотечениям. Локализация в пищеводе создает условия для расширения вен. Для предупреждения кровотечения из расширенной венозной сети пищевода требуется лечить заболевание-причину.

Действующая классификация

Существует несколько предложенных классификаций заболевания. Признаки выявляют при эзофагогастроскопическом исследовании. Наиболее приемлемой считается подразделение варикоза пищевода по степени изменения вен.

  • 1 степень — максимальный диаметр сосудов 5 мм, они вытянуты, локализуются в нижней части пищевода;
  • 2 степень — определяется извитость вен, диаметр увеличен до 1 см, доходят до средней трети органа;
  • 3 степень — обращает внимание истончение и напряженности стенок венозных сосудов, диаметр свыше 10 мм, идут рядом, на поверхности имеются характерные маркеры красного цвета из мельчайших капилляров.

Согласно другой классификации (Витенасома и Тамулевичюте) предлагается учитывать 4 стадии течения заболевания:

  • 1 — допускается диаметр вен 2–3 мм, они по цвету синеватые, по форме прямые;
  • 2 — вены становятся извилистыми, узловатыми, в диаметре увеличиваются свыше 3 мм;
  • 3 — отчетливо различаются варикозные узлы, значительна извитость, появляется выпячивание в просвет пищевода;
  • 4 — узлы вырастают до гроздевидной формы, существенно суживают просвет пищевода, на наружной поверхности просматривается тонкая сетка из мелких капилляров.

Кроме того, диагностика учитывает:

  • врожденную форму, протекающую на фоне патологий неясного происхождения;
  • приобретенную — вызванную разными заболеваниями.

Как проявляется варикозная болезнь пищевода?

Симптомы заболевания зависят от патологии, вызвавшей варикоз вен пищевода. Начальный период протекает без клинических проявлений, пациенты не подозревают о развитии патологии. Но нередки случаи прогрессирующего течения с внезапным кровотечением.

Ухудшение состояния возникает за 4–5 дней. Больные ощущают нарастающую тяжесть за грудиной, сдавление. Этот признак считается предвестником массивного кровотечения и требует проведения неотложных мер, поскольку наблюдения хирургов связывают его с летальным исходом.

Все симптомы варикоза определяются угрожаемыми проявлениями кровопотери. При хроническом течении с малым количеством выделенной крови организм постепенно ослабевает. Формируется гипохромная анемия. Пациент отличается бледностью, худеет, с трудом передвигается, его беспокоит одышка. Иногда наблюдается жидкий черный кал.

Предвестниками кровотечения и начальными признаками варикоза могут быть:

  • неясные боли в грудной клетке;
  • выраженная изжога;
  • отрыжка после еды;
  • трудности при проглатывании сухой пищи.

Изжога и отрыжка объясняются нарушением функции сфинктеров пищевода, обратным (рефлюксным) забросом из желудка. Некоторые пациенты ощущают перед началом кровотечения «щекотание в горле», першение, солоноватый привкус во рту.

При остром кровотечении появляются:

  • нарастающая бледность кожи;
  • рвота с кровью («кофейной гущей»);
  • постоянное головокружение;
  • жидкий дегтеобразный стул;
  • потемнение в глазах;
  • резкая слабость.

Кровотечение провоцируется поднятием тяжести, физической работой, повышенной температурой тела, приемом антикоагулянтов, процедурой фиброгастроскопии. Но иногда возникает спонтанно на фоне общего здоровья. Дифференцировать кровотечение необходимо от распадающейся опухоли пищевода и желудка, прорастания опухоли в крупный сосуд и его прорыв, травмирования сосудов инородным телом.

Диагностика

Диагноз можно заподозрить, но нельзя подтвердить без эзофагогастродуоденоскопии. Это практически единственный способ установить связь кровотечения с варикозом пищевода, часто одновременно обнаруживают варикозное расширение вен желудка.

Процедура позволяет установить степень деформации вен, стадию заболевания, визуально определить состояние сосудистых стенок, прогнозировать разрыв. Проводить исследование во время кровотечения практически невозможно.

В плановом порядке назначается контрастная рентгенография пищевода, перед снимком пациенту дают выпить смесь бария. По серии рентгенограмм отслеживают движение контраста и растекание его в просвете пищевода.

Лабораторным путем:

  • необходимо установить наличие анемии по содержанию эритроцитов, тромбоцитов, цветному показателю;
  • при остром кровотечении подсчитывают гематокрит;
  • обязательно делают анализ показателей свертываемости;
  • определяют функцию печени по ферментным тестам, уровню белка, глюкозы, билирубина, отклонения результатов дают возможность заподозрить влияние печеночной патологии на изменение в венозной системе пищевода;
  • при наличии признаков кровотечения определяют группу крови и резус-фактор на случай необходимого переливания крови.

Как лечат патологию вен пищевода?

Лечение варикозного расширения вен пищевода отличается плановым вариантом и схемой, зависящей от возникновения экстренной проблемы, опасного для жизни кровотечения.

При отсутствии массивного кровотечения пациент нуждается в терапии основного заболевания, усиленном введении кровоостанавливающих средств. Больного необходимо госпитализировать в профильное отделение. Режим — постельный, головной конец кровати приподнимают.

Требования к диете

Лечебное питание предусматривает отсутствие раздражающих продуктов (острых приправ, жареных и копченых мясных изделий, грубых овощей, цельных фруктов, корок хлеба, костей, газированной воды). Категорически запрещен алкоголь, шоколад.

Диета строится из достаточно калорийной, но жидкой остывшей пищи. Рекомендуются чуть теплые бульоны, проваренные жидкие каши, молочная лапша, творог, сладкий кисель из фруктов, остывший чай, мякоть белого хлеба, мясо в виде проваренного фарша.

Лечение медикаментами

С целью снижения активности цирротических изменений в печени в схему лечения включают:

  • противовирусные препараты (при вялотекущем гепатите);
  • стероидные гормоны;
  • антибиотики при бактериальном поражении;
  • мочегонные средства для снижения давления в системе нижней полой вены;
  • сердечные гликозиды, если цирроз вызван декомпенсацией миокарда;
  • гепатопротекторы;
  • витаминные препараты в высоких дозах для восстановления всех видов метаболизма.

Особое значение в терапии варикоза придается витаминам К, С, D, Е. Викасол вводится внутримышечно или внутривенно. Если у пациента выявлена анемия с нарушенной свертываемостью, то назначается переливание свежезамороженной одногруппной плазмы (1–2 дозы), эритроцитарной или тромбоцитарной массы.

Для остановки кровотечения широко практикуется внутривенное введение Октреотида. Препарат способен подавить выход в кровь гормонов, расширяющих сосуды. Еще применяются Вазопрессин и Терлипрессин, но по сравнению с Октреотидом у них наблюдается больше побочных эффектов. Внутривенно вводится раствор кальция хлорида.

При продолжении кровотечения используют: промывание пищевода горячей водой (40–45 градусов) через зонд, установку резинового раздувающегося зонда — существуют стандартные гофрированные изделия (зонды-обтураторы) для прижатия кровоточащего сосуда в пищеводе и в язве желудка.

Чем помогает хирургия?

Неблагополучное клиническое течение служит показанием для проведения эндоскопического лигирования. Методика заключается в прошивании вен пищевода при использовании эндоскопа. Хирурги считают ее более эффективной, чем введение в вены склерозирующих средств (склеротерапия), которая требует повторения не менее четырех раз в год.

Лечение варикоза пищевода при неустраненном терапевтическими способами кровотечении требует операции по экстренным показаниям. Цель хирургического вмешательства — снижение давления в воротной вене путем создания шунтов и сброса в нижнюю полую.

Создание искусственного анастомоза (установка металлического стента) между портальной и печеночной венами называется трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием. Операция сложна технически. Специалисты считают, что ее можно удачно выполнить в 95% случаев.

Сопровождается не только техническими трудностями, но и ранним рецидивом кровотечения, воспалением. У 1/3 больных требуется повторная установка, поскольку стент быстро тромбируется, перекрывая просвет. В течении месяца погибают до 13% больных. Это относит операцию к чрезвычайным мерам выбора.

Другой метод улучшения портокавального кровотока — создание анастомоза между селезеночной и левой почечной веной. Техника операции сложна и рискована для пациента, сопровождается высокой летальностью. Операция деваскуляризации заключается в иссечении и удалении пораженных вен и их замене протезами.

Можно ли лечиться народными средствами?

Применение народных средств при наличии кровотечения безрезультатно. Но можно их использовать в терапии основной причины варикоза — поражения печени. Для этого подходит длительный прием отваров:

  • из расторопши;
  • корня цикория;
  • кукурузных рыльцев;
  • японской софоры;
  • овса;
  • плодов рябины;
  • шиповника.

Прогноз заболевания

В начальных стадиях варикоза пищевода при постоянном лечении, достаточном функциональном состоянием печени, соблюдении рекомендаций по режиму и диете удается добиться остановки кровотечения у 80% пациентов. У 2/3 больных после однократного повторяются кровотечения в течение 1–2 лет. Они постоянно находятся в группе высокого риска. Выживаемость лиц с выраженным циррозом низкая.

Варикозное расширение вен пищевода относится к болезням-осложнениям. Оно само по себе уже является признаком тяжелого поражения организма. Поддержку можно обеспечить только своевременным выявлением с помощью метода эндоскопии и наблюдением за пациентом.

Источник: vrbiz.ru

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии (ПГ), развивается у 80% пациентов. К существенным факторам риска возникновения кровотечений относятся:

· ВРВП III степени

· дилатация пищевода

· эрозивный или язвенный эзофагит

· величина портального давления свыше 330 — 350 мм вод. ст.

· выраженные нарушения функции печени (группа С )

· Массивность и продолжительность кровотечения определяют величиной портальной гипертензии и нарушения свертывающей системы крови.

Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением 1. Воздействие на источник кровотечения — применение пищеводного зонда с пневмобаллонами достаточно эффективно и позволяет добиться остановки кровотечения в 70 — 80% наблюдений. Наибольшее распространение получили зонд Блекмора. Отсутствие эффекта от применения зонда позволяет предположить кровотечение из вен кардии, не сдавливаемых желудочным баллоном.

· Зонд ставится через нос, предварительно обильно смазанный глицерином.

· Больного необходимо психологически подготовить и информировать – что постановка зонда – это спасение его жизни.

· Проверяется герметичность баллонов – надуванием их шприцом.

· После того как зонд проведен (поступление желудочного содержимого, крови по внутреннем просвету зонда), сначала раздувают малый баллон (тот, что будет стоять в кардиальном отделе желудка) до 30-50 мл. воздухом, подтягивают его до фиксации в кардиальном отделе желудка (чувствуется препятствие – зонд не подтягивается), на этом уровне зонд фиксируется к носу, и раздувается большой баллон (80-100 мм воздуха), до появления у больного неприятных ощущений в груди.

· В наполненном состоянии зонд можно держать до 4-6 часов, затем большой баллон спускается на 20-30 минут, проводится наблюдение, кровотечение продолжается или остановилось, затем баллон вновь надувается. Целесообразно зонд ставить на 24-72 часа (с перерывами через 4-6 часов).

Осложнения при применении зонда следующие: эзофагит, язвы, пролежни пищевода, дыхательная и сердечная недостаточность, острая спленомегалия. Ранние рецидивы кровотечений после извлечения зонда отмечаются у 20 — 50% больных.

2. Снижение портального давления — для снижения давления в системе воротной вены и уменьшения риска возникновения кровотечений применяются бета-адреноблокаторы — пропранолол по 20 мг 3 раза в день. Доза должна быть такой, чтобы частота пульса, по сравнению с исходной, снижалась на 25%. Эти препараты необходимо давать длительное время. У некоторых больных циррозом печени могут встречаться противопоказания к применению пропранолола (брадикардия, атриовентрикулярная блокада первой степени, астматический бронхит). В таком случае пропранолол можно заменить на нитраты (изосорбида динитрат) по 10 мг два раза в день или 20 мг пролонгированного препарата один раз в сутки. Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан) при длительном введении способны снижать портальное давление на 30 — 38%. Эффект достигается за счет снижения сердечного выброса и числа сердечных сокращений (ЧСС). Их механизмы действия — редукция сердечного выброса, снижение портального кровотока, спазм спланхнических сосудов.

Помимо прямого действия данных препаратов на портальную гемодинамику, уменьшение ЧСС у больных циррозом печени оказывает положительное влияние на функциональное состояние миокарда: уменьшается работа сердца, снижается потребность миокарда в кислороде, удлиняется время диастолы и перфузии коронарных артерий. Препарат может применяться профилактически.

Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) снижают портальное давление на 28-30%. Артериовенозное соотношение в печени изменяется в сторону увеличения артериальной и уменьшения венозной доли на 15% , суммарный кровоток при этом не изменяется. Эффект препаратов связан со снижением общего периферического сопротивления, что приводит к депонированию крови в периферических сосудах и уменьшению притока крови в портальную систему. Введение их сопровождается увеличением основных показателей центральной гемодинамики, улучшением сократительной способности миокарда. Препараты применяются как самостоятельно, так и в сочетании с другими, в частности с питуитрином, так как последний способен вызывать ишемию миокарда и внутренних органов.

Первым препаратом, примененным для снижения портального давления, был питуитрин. Действие препарата основано на сужении артериол органов брюшной полости, что вызывает снижение печеночного кровотока и портального давления на 36 –40%. Вследствие выраженного действия препарата на центральную гемодинамику (повышение АД, урежение пульса) он противопоказан больным с общим атеросклерозом, стенокардией, гипертонической болезнью. Сходное с питуитрином действие оказывают вазопрессин и соматостатин. Преимуществом соматостатина является возможность существенного снижения портального давления и кровотока при минимальных побочных эффектах.

3. Воздействие на свертывающую систему крови — назначаютаминокапроновую кислоту, викасол, производят переливания свежезамороженной плазмы, свежую эритроцитарную массу (лучше отмытые эритроциты), тромбоцитарную массу(2-3 дозы) вводят 10% раствор хлористого кальция.

  1. Противоязвенная терапия –Н2-блокаторы гистаминорецепторов (фаматидин, кваматель, гастроседин ), блокаторы протоновой помпы (омез, омепразол) в макисмальных лечебныз дозировках. Целесообразно назначение альмагеля, масло шиповника, облепихи, антиоксидантов (витамин Е).
  2. Возмещение кровопотери — переливание эритроцитарной массы и борьба с гипоксией (кислородотерапия, внутривенное назначение актовегина (солкосерила))
  3. Профилактика печеночной недостаточности – переливание растворов глюкозы, витаминотерапия, гепатопротекторы (эссенциале, рибоксин), антибактериальные средства внутрь для подавления кишечной микрофлоры (неомицин 4-6 г в сутки, метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 10-15 дней), по 10-30 мл лактулозы 3 раза в день до послабляющего эффекта. Орницетил внутривенно капельно по 50 мг на 150 мл физиологического раствора (связывает аммиак). Препарат вводится до 6 раз в сутки.
  4. Коррекция водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

Консервативная терапия применяется настойчиво, в течение нескольких суток после поступления больного с кровотечением, а в дальнейшем, при неэффективности лечения — должна быть дополнена склеротерапией (если клиника располагает такой возможностью) и только после этого — экстренной операцией (только для больных в стадии А-В по Чайлду-Пью).

Методу эндоскопической склеротерапии (ЭС) в настоящее время отдается предпочтение перед консервативной терапией. Преимуществами метода являются возможность селективной облитерации вен пищевода и желудка в подслизистом слое, там, где риск их разрыва максимальный, и сохранение других (периэзофагеальных) коллатералей и портокавальных анастомозов, простота и малая инвазивность метода, отсутствие отрицательного воздействия на функцию печени при циррозе. ЭС может производиться на высоте кровотечения, выявленного во время диагностической эндоскопии, либо в течение 6 — 24 ч после предварительной медикаментозной терапии и баллонной тампонады. В случае, если на момент осмотра кровотечение остановилось спонтанно, ЭС показана для предотвращения раннего его рецидива.

Сушествуют два основных способа введения склерозирующего вещества — интра- и перивазальный. При интравазальном способе склерозант вводится непосредственно в ВРВП с исходом в их тромбоз. При перивазальном способе склерозант вводится в подслизистый слой вокруг вены, в этом случае эффект достигается за счет отека под слизистого слоя с последующим перивазальным фиброзом.

Наиболее часто применяются следующие склерозирующие вещества: этаноламинолеат для интравазального, полидоканол — для паравазального введения, а также используемые в нашей стране тромбовар, варикоцид, этоксисклерол. В последние годы получили распространение полимеризующиеся материалы (букрилат, гистоакрил), преимуществом которых является быстрое достижение гемостаза.

ЭС позволяет добиться остановки кровотечения в 70% наблюдений после первого и в 90 — 95% — после повторных сеансов. Рецидивы кровотечений после ЭС отмечаются у 30 — 60% больных. Большая частота рецидивов объясняется тем, что ЭС не устраняет причину образования ВРВП — портальную гипертензию. В половине наблюдений причиной рецидива являются так называемые «вновь образованные" варикозные узлы, поэтому все больные после ЭС нуждаются в регулярном эндоскопическом контроле. Результаты ЭС при повторных кровотечениях значительно хуже. Другой недостаток метода — невозможность его применения при кровотечениях из вен дна желудка и кардии. Осложнения при ЭС следующие: перфорация пищевода (от 1 — 2% до 5% при использовании жестких эзофагоскопов), некроз стенки пищевода при попадании склерозанта в мышечный слой, изъязвления слизистой, в той или иной степени, наблюдаемые у 78% больных. В большинстве наблюдений некрозы слизистой в виде плоских эрозий и язв обратимы и эпителизируются к 3-й неделе, однако, обширные некротически-измененные участки сами по себе могут стать источниками кровотечения. У 40% больных отмечаются лихорадка и загрудинные боли после ЭС. В отдаленные сроки у 3-8% больных образуются стриктуры пищевода, у 10 — 20% пациентов значительно нарушается его моторика, возникает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Широкое распространение получила профилактическая ЭС у больных, перенесших кровотечение или имеющих высокий риск его возникновения. Метод позволяет уменьшить частоту возникновения кровотечений из ВРВП на 20 — 40%.

Как самостоятельный метод лечения ВРВП ЭС показана: 1) больным с крайне высоким риском операции (декомпенсированный цирроз печени, желтуха, асцит), у которых консервативная терапия неэффективна; 2) больным старше 60 лет с циррозом печени и тяжелыми сопутствующими заболеваниями; 3) больным, неоднократно оперированным по поводу портальной гипертензии.

Противопоказаниями к выполнению ЭС являются печеночная кома, проффузное кровотечение у агонирующих больных, выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Альтернативной ЭС у больных с внутрипеченочной ПГ может служить эмболизация кровоточащих вен, имеющая аналогичные показания. Эмболизации могут подвергаться левая желудочная, селезеночная и короткие вены желудка, а также левая желудочная и селезеночная артерии. Эмболизирующими материалами служат тромбин, абсолютный спирт, гемостатическая губка, спирали. Осложнениями данной процедуры могут быть кровотечение из печени, желчный перитонит, тромбоз воротной вены. Частота рецидивов после чрескожной чреспеченочной эмболизации кровоточащих вен составляет 43%, 5-летняя выживаемость — 52%. Высокая летальность (22%) обусловлена тяжестью состояния больных. Противопоказаниями к эмболизации считают интерпозицию кишки между печенью и брюшной стенкой, объемные образования в правой доле печени.

В нашей стране в качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из ВРВП (при неэффективности консервативной терапии, и только в группе А,В по Чайлду-Пью) наибольшее распространение получила операция М.Д. Пациоры : гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка. Желудок рассекают по направлению от дна к малой кривизне на протяжении 10-12 см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем — вены пищевода на протяжении 4-5 см выше кардии. Целесообразно использовать рассасывающий шовный материал (викрил), исключая кетгут.

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов лечения кровотечений из ВРВП у пациентов с внутрипеченочной ПГ, результаты лечения, особенно в группе больных с декомпенсированным циррозом, остаются неудовлетворительными. В настоящее время считается, что единственным эффективным методом лечения у этих больных является трансплантация печени. В плане предоперационной подготовки к пересадке печени пациентов с кровотечением или высоким риском его возникновения широко применяются как медикаментозная и склеротерапия, так и шунтирующие операции. Летальность после трансплантации составляет 5-7%, 5-летняя выживаемость в группе В (по Чайлду-Пью) — 92%, в группе С — 71 — 73%.

Источник: studopedia.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.