Синдром желудочно кишечного кровотечения

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Желудочно-кишечными кровотечениями в медицине считают излияние крови в просвет желудочно-кишечного тракта. Определение важно помнить и отличать от кровотечений в брюшную полость, когда источником являются органы пищеварения (пример — разрыв кишечника).

Наиболее развита сосудистая сеть в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Поэтому кровотечения из верхней части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отличаются массивностью кровопотери, быстрым формированием анемии, тяжелым шоковым состоянием пациентов.

При каких заболеваниях бывают кровотечения?

Источник кровотечения может находиться в разных отделах ЖКТ. Осложнение в виде прободения стенки сосуда возникает при многих заболеваниях, отличаются по частоте. На первом месте — пищеводные и гастродуоденальные кровотечения. Они считаются опасными для жизни пациента.

Из нижних отделов, представленных тонким, толстым кишечником, кровотечения встречаются реже, сопутствуют хроническим заболеваниям, не вызывают острую кровопотерю и анемию. Группа №1 — представлена наиболее частыми причинами, в практике именно она является «поставщиком» всех тяжелых случаев. В нее входят:


  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (55–80% всех кровотечений);
  • развитие острых язв на фоне стрессов, приема лекарств;
  • синдром Мэллори-Вейсса;
  • распадающиеся опухоли;
  • эрозивная или геморрагическая форма гастрита и дуоденита;
  • портальная гипертензия при циррозе печени с варикозным расширением вен пищевода, начального отдела желудка.

Болезни ЖКТ с кровотечением
Условно все болезни, приводящие к кровотечениям из ЖКТ, делят на 3 группы

Группа №2 — объединяет более редкие причины кровотечения: дивертикулы и полипозные разрастания в желудке и двенадцатиперстной кишке, ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы, синдромы Раньдю-Ослера и Золлингера-Эллисона.

Группа №3 — состоит из патологии, представляющей казуистические случаи: болезни крови (гемофилия, тромбоцитопенические состояния, Шенлейн-Геноха), результат лучевой болезни, авитаминозов, редкие случаи туберкулеза или сифилиса желудка, васкулиты и геморрагические диатезы.

Механизм развития

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ при язвенной болезни, синдроме Мэллори-Вейсса, распадающейся опухоли желудка происходят из артериальных сосудов или смешанных (артериально-венозные). При истечении крови из расширенных вен пищевода по массивности венозная форма сопоставима с артериальной. Эти виды отличаются тяжелой кровопотерей, шоком.


Эрозивный гастродуоденит сначала вызывает небольшое выделение крови из поверхностных язвочек за счет поврежденных капилляров. Но при значительной площади поражения, углублении процесса разрушения касаются крупных сосудов. Это также может вызвать выраженную кровопотерю. Подобные опасные для жизни кровотечения становятся причиной летального исхода, по разным данным, в 6–20% случаев.

В результате кровопотери развивается картина геморрагического шока на фоне снижения объема циркулирующей крови. При нарушенной микроциркуляции в тканях накапливаются кислотные остатки, возникает ацидоз и кислородное голодание. Процесс идет во всех органах и системах. Если потеря крови длительно не восполняется, нарушаются функции органов, происходит частичная гибель клеток.

Физиологи называют процесс переходом из лабильной стадии в торпидную. Некроз провоцирует продолжение кровотечения. В желудке наблюдается возникновение новых язв и эрозий гипоксического происхождения. Образуется «порочный круг». При длительном кровотечении наступают изменения в системе свертывания. У 50% пациентов в 2 раза сокращается время свертывания и рекальцификации.

Одновременно повышается устойчивость плазмы к гепарину. Состояние указывает на развитие гиперкоагуляции. Продолжение заболевания приводит к активации системы противосвертывания, падению содержания фибриногена. Затяжное кровотечение из желудочно-кишечного тракта переходит в ДВС-синдром (массивное внутрисосудистое свертывание).


Кровь в желудке

Классификация

В хирургии распространена классификация Форреста, которая выделяет эндоскопические признаки кровотечения. Forrest I — продолжающиеся формы:

  • Iа — артериальное;
  • Iб — венозное.

Forrest II — кровотечение остановлено, уверенности в стабильности нет:

  • IIa — визуально определяется тромбированная артерия;
  • IIб — в зоне язвы виден разрыхленный кровяной сгусток.

Forrest III — стабильная остановка кровотечения, на язвенном дне пленка фибрина. В зависимости от степени популярны 2 классификации: клиническая и по гематокриту. Их на практике объединяют. Кровопотерю делят на степени, отображенные в таблице.


Признаки кровотечения Легкая (1 степень) Средней тяжести (2 степень) Тяжелая (3 степень)
Дефицит ОЦК* до 20% 20–30 % 30% и более
Артериальное давление нормальное, незначительное снижение (100/60) не ниже 80/50 систолическое на уровне 60–80, нижнее не определяется
Частота пульса в минуту 80–90 100–130 130 и больше
Гематокрит 30 и более 25–30% меньше 25%
Число эритроцитов до 3,5 млн 2,5–3,5 млн 2–2,5 млн
Клиническая симптоматика черный жидкий стул однократно + кровавая рвота, общее состояние слабо изменено. рвота и жидкий стул повторяются, выраженная слабость, бледность кожи, одышка, липкий пот, малое выделение мочи, возможна временная потеря сознания. неоднократная рвота и дегтеобразный стул, кожа бледная с синюшным оттенком, заторможенность, часто потеря сознания, поверхностное частое дыхание (возможен переход в редкое), моча не выделяется, температура тела снижена, конечности холодные.

*ОЦК — объем циркулирующей крови.

Для определения кровопотери врачи пользуются таблицей, в которой в зависимости от показателя гематокрита имеются данные о норме крови на килограмм веса пациента и дефиците.

Симптомы

Случаи кровотечения из высоко расположенных отделов ЖКТ по своему проявлению очень схожи. Отличия незначительные, но по ним можно более верно установить источник. Симптоматика складывается из признаков геморрагического шока и острого малокровия (анемии), внешних симптомов.

При острой анемии, переходящей в геморрагический шок, у пациентов возникает:

  • внезапное головокружение;
  • усиливается слабость;
  • перед глазами мелькают мелкие пятна;
  • возможны кратковременные приступы с потерей сознания;
  • боль в области сердца;
  • затрудненное дыхание.

Желудочное кровотечение
Во время осмотра врач отмечает бледность, учащенный слабый пульс (до «нитевидного»), одышку

Начальная стадия активизирует защитные механизмы: кровь выходит из депо, кровообращение централизуется для обеспечения функций жизненно важных органов. Артериальное давление остается нормальным или повышается. Падение давления указывает на истощение резервных возможностей и продолжение кровотечения, поэтому является нехорошим прогнозом.

Показатели крови устойчиво изменяются лишь спустя 12–24 часа после начала кровопотери: по гематокриту, количеству эритроцитов, величине гемоглобина и цветного показателя можно судить о степени кровопотери. Более точная методика — измерение ОЦК. К внешним проявлениям относятся следующие проявления.

Кровавая рвота — чаще бывает при поражении пищевода и желудка. Если кровь истекает из пищевода, то она имеет вишневый цвет, жидкая или со сгустками. При желудочной рвоте гемоглобин эритроцитов вступает в реакцию с соляной кислотой и образует коричневый солянокислый гематин. Поэтому рвота напоминает «кофейную гущу».


Кровь из луковицы двенадцатиперстной кишки редко вызывает рвоту. Она возникает лишь при гастродуоденальном рефлюксе.

Черный дегтеобразный стул (мелена) — может быть и без рвоты, сопровождает кровотечение из двенадцатиперстной кишки. При локализации источника в пищеводе или желудке сочетается с кровавой рвотой. Чем массивнее кровотечение, тем быстрее проявляется мелена. Кровь при попадании в кишечник усиливает его перистальтику.

По цвету каловых масс проводится дифференциальная диагностика источника из верхних отделов ЖКТ и толстого кишечника. В нижней части пищеварительного тракта не образуется солянокислый гематин, поэтому испражнения окрашиваются в яркий малиновый цвет. А наличие слизи делает кал похожим на «малиновое желе».

Как выявить источник?

Задача врача установить не только источник кровотечения, но и определить состояние поврежденного сосуда (продолжает кровить, имеется плотный тромб, вероятен рецидив). Если рвота кровью или мелена были в присутствии врача «Скорой помощи», или стационара, то факт кровотечения считается доказанным.

Если этого не произошло, то выполняется исследование прямой кишки пальцем. На перчатке остаются следы черной крови. Скрытое кровотечение при хронических заболеваниях устанавливают с помощью анализа кала на реакцию Грегерсена. Для этого необходимо готовить пациента: запрещено даже чистить зубы.


Желудочно-кишечное кровотечение
Наиболее точным методом диагностики считается эзофагогастродуоденоскопия эндоскопом

Ухудшение состояния больного, снижение давления, повторный жидкий стул и рвота указывают на продолжающееся кровотечение. В качестве объективного признака используют введение желудочного зонда и промывание желудка до чистой воды. Через час-полтора из зонда вновь поступает кровь. В стационарах хирургического профиля специалисты по эндоскопии дежурят круглосуточно. Обследование внесено в стандарт оказания помощи.

Кроме источника, врач-эндоскопист дает заключение: «кровотечение остановилось» — значит источник закрыт плотным сгустком фибрина, маловероятно повторение на фоне лечебных процедур, «гемостаз нестабилен» — дефект закрывается рыхлым черным сгустком, реже просматривается пульсирующий сосуд, остается угроза повторного кровотечения.

Повторные массивные кровотечения характерны для глубокой язвы по малой кривизне желудка в проекции левой желудочной артерии.

Как отличить от внутреннего кровотечения?

В дифференциальной диагностике приходится учитывать симптомы внутреннего кровотечения. К внутреннему кровотечению приводят травмы, разрывы внутренних органов, переломы ребер и других костей. Общие признаки кровопотери мы уже рассмотрели. Симптоматика зависит от полости или органа, куда излилась кровь.


При гемотораксе

Кровь попадает в плевральную полость при переломе ребер. Пациент чувствует сильные боли при дыхании, затруднение вдоха, появляется кашель с пенистой кровавой мокротой. На рентгеновском снимке сердце смещено в неповрежденную сторону.

При маточном кровотечении

У женщины имеются боли внизу живота, давление на анальное отверстие. Определяется при осмотре гинеколога.

При излиянии крови в органы мочевыделения

Кровь алого цвета определяется в моче. Лабораторно выявляют выщелоченные эритроциты в поиске уровня поражения.

Особенности при заболеваниях пищеварительного тракта

Мы остановимся на наиболее распространенных заболеваниях, для которых кровотечения считается серьезным осложнением.

Эрозивный или геморрагический гастрит

На слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки образуются множественные дефекты поверхностного характера. В начале болезни в стенке желудка сосуды спазмируются. Это вызывает участки ишемии (гипоксии тканей). В результате высвобождается большое количество пепсина и гистамина.

Эти гормональные вещества способствуют кровоизлиянию и отеку слизистой, образованию изъязвлений, за несколько дней дефекты достигают размеров в 20 мм, сливаются в крупные язвы. Обычно процесс острый, возникает под действием ядовитых или лекарственных средств (Аспирин, Атофан, стероиды).


Острые язвы могут быть стрессовыми. Они появляются после травмы, ожога, операции, замерзания, сепсиса, инфаркта миокарда, почечно-печеночной недостаточности. По механизму не отличаются от эрозий. Доходят по глубине только до мышечного слоя. В образовании эрозий имеет значение васкуляризация разных частей желудка.

Наиболее уязвим кардиальный отдел, поскольку в этой зоне нет подслизистого сосудистого сплетения. Сосуды входят непосредственно в слизистую.

Синдром Мэллори-Вейсса

На фиброгастроскопии проявляется линейными продольными разрывами слизистой пищевода и кардии желудка. Чаще болеют мужчины 30–50 лет. Главная причина разрыва сосудов — внезапный рост внутрижелудочного давления из-за нарушения связи в работе сфинктеров. Растянутый желудок вызывает рвоту и разрыв слизистого слоя.

Синдром Мэллори-Вейса
Часто сочетается с другими хроническими болезнями желудка, с диафрагмальной грыжей

Варикозное расширение вен пищевода

Считается осложнением портальной гипертензии. Ее вызывают: рак и цирроз печени, реже — тромбоз печеночных вен. Кровотечение образуется при значительном повышении давления в системе воротной вены и имеющихся анастомозах между венами пищевода и желудка.


Эти сосуды становятся вспомогательными и осуществляют отток из портальной системы. Разрушению сосудистой стенки способствует воздействие кислоты и пепсина при гастропищеводном рефлюксе. У пациентов часто из-за заболеваний печени нарушена свертываемость крови.

Синдром Золлингера-Эллисона

Аденома поджелудочной железы, называемая «ульцерогенной» из-за стимуляции изъязвления. Размерами она достигает до 12 см в диаметре. Прорастает двенадцатиперстную кишку

МикроскопЧто показывает анализ кала на скрытую кровь?

В половине случаев дает злокачественные метастазы в лимфоузлы, печень, легкие. Обладает способностью активизировать секрецию соляной кислоты в желудке. У 94% больных обнаруживают язву в тощей или двенадцатиперстной кишке.

Возможно аденоматозное течение болезни с гормональными нарушениями. Лишний гастрин стимулирует выделение обилия желудочного сока, поджелудочного секрета, желчи, нарушает соотношение сокращений сфинктеров. У 1/5 больных язвы множественные. Важно, что заболевание устойчиво к консервативной терапии. Главное лечение — ваготомия и резецирование поврежденного участка кишки.

Лечение и первая помощь

Заподозрить немедицинскому работнику кровотечение из ЖКТ несложно по характерной рвоте и поносу. «Скорую помощь» необходимо вызвать незамедлительно, даже если рвота не повторяется. При доврачебной помощи понадобится:

  • укладка пострадавшего на бок;
  • создание покоя.

Некоторые специалисты разрешают глотать мелкие кусочки льда. На живот следует положить холод.

Тактика лечения определена алгоритмом оказания неотложной помощи начиная с этапа «Скорой помощи». В машине больному вводится Дицинон, Викасол, хлористый кальций, ставится система с раствором Рингера. В хирургическом отделении дальнейшие действия зависят от степени кровопотери:

  • при 3 степени — необходима экстренная операция по жизненным показаниям;
  • 2 степень — требует хирургического вмешательства, если имеются признаки продолжения кровотечения, подтвержденные фиброгастродуоденоскопией или зондом, повторяющейся рвотой и меленой.

Госпитализация
Больному требуется быстрейшая доставка в хирургическое отделение

Другие случаи подлежат консервативному лечению под наблюдением хирурга. Если кровотечение возникло при тромбоцитопенических состояниях, болезнях крови, геморрагических диатезах у детей операция противопоказана.

Консервативное лечение включает:

  • постельный режим;
  • пузырь со льдом на область эпигастрия;
  • запрещение еды и питья (вопрос о диете решается через 1–2 дня после стабилизации состояния пациента);
  • непосредственно в желудок по зонду вводят аминокапроновую кислоту в охлажденном виде с добавлением Адреналина.

Судить о целесообразности переливания крови необходимо в соответствии с рекомендациями по лечению геморрагического шока. Врачи рассчитывают сколько необходимо кровезаменителей, эритромассы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, Реополиглюкина и других растворов. Внутривенно назначаются кровоостанавливающие препараты: Этамсилат, Викасол, Аминокапроновая кислота.

При определении объема операции ориентируются на патологию, вызвавшую кровотечение, вероятность рецидива. Чаще всего приходится удалять значительную часть желудка, двенадцатиперстную кишку, создавать анастомоз для прохождения пищи. Если края язвы позволяют, то производят ушивание дефектов. Расширенные вены пищевода тампонируют специальными баллонами, перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.

Методом эндоскопии пользуются ограниченно. Проводят остановку кровотечения электрокоагуляцией сосуда, обработку плазмой в гелиевой среде. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта — тяжелое заболевание, требующее экстренных медицинских действий. Поэтому лучшая помощь — вызов «Скорой» или доставка пациента в ближайший стационар.

Источник: MedBoli.ru

Что такое желудочно-кишечное кровотечение?

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это вытекание крови из поврежденных заболеванием кровеносных сосудов в полости органов желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение – часто встречающееся и серьезное осложнение широкого перечня патологий органов ЖКТ, представляющее угрозу для здоровья и даже жизни больного. Объем кровопотерь может достигать 3-4 литров, поэтому такое кровотечение требует экстренной медицинской помощи.

В гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение занимает по распространенности 5 место после аппендицита, панкреатита, холецистита и ущемления грыжи.

Источником кровотечения может стать любой отдел ЖКТ. В связи с этим выделяются кровотечения из верхних отделов ЖКТ (из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) и нижних отделов ЖКТ (тонкого и толстого кишечника, прямой кишки).

Кровотечения из верхних отделов составляют 80-90%, из нижних отделов – 10-20% случаев. Если рассматривать более подробно, то на долю желудка приходится 50% кровотечений, на долю двенадцатиперстной кишки – 30%, ободочной и прямой кишок – 10%, пищевода – 5% и тонкого кишечника – 1%. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки такое осложнение, как кровотечение, встречается в 25% случаев.

По этиологическому признаку различают язвенные и неязвенные ЖКК, по характеру самого кровотечения – острые и хронические, по клинической картине – явные и скрытые, по продолжительности – однократные и рецидивирующие.

В группу риска входят мужчины возрастной группы 45-60 лет. 9% людей, доставляемых в хирургические отделения службой скорой помощи, поступают туда с желудочно-кишечным кровотечением. Количество его возможных причин (заболеваний и патологических состояний) превышает 100.

Причины желудочного кровотечения

желудочно-кишечное кровотечение

Все желудочно-кишечные кровотечения подразделяются на четыре группы:

  1. Кровотечения при заболеваниях и поражении ЖКТ (язвенная болезнь, дивертикулы, опухоли, грыжи, геморрой, гельминты и т. д.);

  2. Кровотечения вследствие портальной гипертензии (гепатиты, цирроз печени,  рубцовые стриктуры и т. д.);

  3. Кровотечения при повреждениях сосудов (варикозно расширенные вены пищевода, склеродермия и т. д.);

  4. Кровотечения при заболеваниях крови (апластическая анемия, гемофилия, лейкозы, тромбоцитемия и т. д.).

Кровотечения при заболеваниях и поражении ЖКТ

В первой группе выделяют язвенные и неязвенные ЖКК. К язвенным патологиям относятся:

  • Язвенная болезнь желудка;

  • Язва двенадцатиперстной кишки;

  • Хронический эзофагит (воспаление слизистой пищевода);

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь пищевода (развивается в результате систематического спонтанного заброса в пищевод содержимого желудка);

  • Эрозивный геморрагический гастрит;

  • Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (патологии толстого кишечника, сходные по симптомам, но имеющие различную этиологию).

Также существуют следующие причины, приводящие к острым язвам ЖКТ:

  • Медикаментозные (длительный приём глюкокортикостероидов, салицилатов, НПВС и др.);

  • Стрессовые(механические травмы, ожоги, попадание в ЖКТ инородных тел, эмоциональный шок после травм, операций и т. д.);

  • Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона (выделение биологически активного вещества гастрина аденомой (опухолью) поджелудочной железы) гипофункция паращитовидных желез);

  • Послеоперационные (ранее проведенные операции на ЖКТ).

Кровотечения неязвенной природы могут быть вызваны:

  • Эрозиями слизистой оболочки желудка;

  • Синдромом Меллори-Вейсса (разрыв слизистой оболочки на уровне пищеводно-желудочного соединения при рецидивирующей рвоте);

  • Дивертикулами отделов ЖКТ (выпячивание стенок);

  • Диафрагмальной грыжей;

  • Бактериальным колитом;

  • Геморроем (воспаление и патологическое расширение вен прямой кишки, образующих узлы);

  • Анальными трещинами;

  • Доброкачественными опухолями ЖКТ (полипы, липома, невринома и т. д.);

  • Злокачественными опухолями ЖКТ (рак, саркома);

  • Паразитарными поражениями кишечника;

  • Инфекционными поражениями кишечника (дизентерия, сальмонеллез).

Кровотечения вследствие портальной гипертензии

Причиной желудочно-кишечные кровотечения второй группы могут стать:

  • Хронический гепатит;

  • Цирроз печени;

  • Тромбоз печеночных вен;

  • Тромбоз воротной вены;

  • Компрессия воротной вены и её ответвлений рубцовой тканью либо опухолевым образованием.

Кровотечения при повреждениях сосудов

желудочно-кишечное кровотечение

В третью группу входят желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные повреждениями стенок кровеносных сосудов. Их причиной являются следующие заболевания:

  • Атеросклероз сосудов внутренних органов;

  • Аневризмы сосудов (расширение просвета сосуда с одновременным истончением его стенок);

  • Варикозное расширение вен пищевода или желудка (нередко образующееся вследствие нарушения функций печени);

  • Системная красная волчанка (иммунное заболевание, поражающее соединительную ткань и капилляры;

  • Склеродермия (системное заболевание, вызывающие склерозирование мелких капилляров);

  • Геморрагический васкулит (воспаление стенок сосудов внутренних органов);

  • Болезнь Рандю – Ослера (врожденная аномалия сосудов, сопровождающаяся образованием множественных телеангиэктазий);

  • Узелковый периартериит (поражение артерий внутренних органов);

  • Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки кишечника;

  • Сердечно-сосудистые патологии (сердечная недостаточность, септический эндокардит (поражение клапанов сердца), констриктивный перикардит (воспаление околосердечной сумки), гипертония).

Кровотечения при заболеваниях крови

Четвертая группа желудочно-кишечных кровотечений связана с такими заболеваниями крови, как:

  • Гемофилия и болезнь фон Виллебранда генетически обусловленные нарушения свертываемости крови);

  • Тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов – клеток крови, отвечающих за её свертываемость);

  • Острые и хронические лейкозы;

  • Геморрагические диатезы (тромбастения, фибринолитическая пурпура и др. – склонность к рецидивирующим кровотечениям и кровоизлияниям);

  • Апластическая анемия (нарушение функции кроветворения костного мозга).

Следовательно, ЖКК могут возникать как из-за нарушения целостности сосудов (при их разрывах, тромбозах, склерозе), так и из-за нарушений гемостаза. Нередко оба фактора сочетаются между собой.

При язвах желудка и двенадцатиперстной кишки кровотечение начинается в результате расплавления сосудистой стенки. Обычно это происходит при очередном обострении хронически протекающего заболевания. Но иногда встречаются так называемые немые язвы, которые не дают знать о себе до кровотечения.

У грудных детей часто причиной кишечных кровотечений становится заворот кишок. Кровотечение при нем достаточно скудное, более выражена основная симптоматика: острый приступ боли в животе, запор, неотхождение газов. У детей в возрасте до трех лет подобные кровотечения чаще обусловлены аномалиями развития кишечника, наличием новообразований, диафрагмальной грыжей. У детей более старшего возраста наиболее вероятны полипы толстой кишки: в этом случае выделяется немного крови в конце дефекации.

Признаки и симптомы желудочного кровотечения

желудочно-кишечное кровотечение

Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения следующие:

  • Слабость;

  • Тошнота, рвота с кровью;

  • Головокружение;

  • Бледность кожи, посинение губ и кончиков пальцев;

  • Измененный стул;

  • Холодный пот;

  • Слабый, учащенный пульс;

  • Понижение артериального давления.

Выраженность данных симптомов может варьироваться в широких пределах: от легкого недомогания и головокружения до глубокого обморока и комы, в зависимости от скорости и объема кровопотери. При медленном слабом кровотечении их проявления незначительны, наблюдается небольшая тахикардия при нормальном давлении, поскольку успевает произойти частичная компенсация потери крови.

Симптомы ЖКК обычно сопровождаются признаками основного заболевания. При этом могут наблюдаться болевые ощущения в разных отделах ЖКТ, асцит, признаки интоксикации.

При острой кровопотере возможен кратковременный обморок, обусловленный резким падением давления. Симптомы острого кровотечения:

  • Слабость, сонливость, сильное головокружение;

  • Потемнение и «мушки» в глазах;

  • Шум в ушах;

  • Одышка, выраженная тахикардия;

  • Повышенное потоотделение;

  • Холодные ноги и руки;

  • Слабый пульс и низкое давление.

Симптомы хронического кровотечения сходны с признаками анемии:

  • Ухудшение общего состояния, высокая утомляемость, снижение работоспособности;

  • Бледность кожи и слизистых;

  • Головокружения;

  • Наличие глоссита, стоматита и др.

Самым характерным симптомом ЖКК является примесь крови в рвоте и стуле. Кровь в рвоте может присутствовать в неизмененном виде (при кровотечениях из пищевода в случае варикоза его вен и эрозий) или в измененном виде (при язвах желудка и 12-перстной кишки, а также синдроме Мэллори-Вейсса). В последнем случае рвота имеет цвет «кофейной гущи», из-за смешивания и взаимодействия крови с соляной кислотой содержимого желудочного сока. Кровь в рвоте имеет ярко-красный цвет при профузных (массивных) кровотечениях. Если кровавая рвота происходит снова через 1-2 часа, скорее всего, кровотечение продолжается, если спустя 4-5 часов – это больше свидетельствует о повторном кровотечении. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ рвота не наблюдается.

В стуле кровь присутствует в неизмененном виде при разовой кровопотере, превышающей 100 мл (при истечении крови из нижней части ЖКТ и при язве желудка). В измененном виде кровь присутствует в стуле при длительных кровотечениях. В этом случае спустя 4-10 часов после того, как началось кровотечение, появляется дегтеобразный стул темного, почти черного цвета (мелена). Если в течение суток в ЖКТ поступает менее 100 мл крови, визуально изменения стула не заметны.

Если источник кровотечения находится в желудке или тонком кишечнике, кровь, как правило, равномерно смешана с каловыми массами, при истечении из прямой кишки кровь имеет вид отдельных сгустков поверх кала. Выделение алой крови свидетельствует о наличии хронического геморроя или анальной трещины.

Нужно принимать во внимание, что стул может иметь темный цвет при употреблении черники, черноплодной рябины, свеклы, гречневой каши, приеме активированного угля, препаратов железа и висмута. Также причиной дегтеобразного стула может стать заглатывание крови при легочном или носовом кровотечении.

Для язвы желудка и 12-перстной кишки характерно уменьшение язвенных болей во время кровотечения. При сильном кровотечении стул становится черным (мелена) и жидким. Во время кровотечения не возникает напряжение мышц живота и не появляются прочие признаки раздражения брюшины.

При раке желудка наряду с типичными симптомами этого заболевания (боли, похудение, отсутствие аппетита, изменение вкусовых предпочтений) наблюдаются рецидивирующие, слабые кровотечения, дегтеобразный стул.

При синдроме Меллори-Вейсса (разрыве слизистой) возникает обильная рвота с примесью алой неизмененной крови. При варикозе вен пищевода кровотечение и его клинические симптомы развиваются остро.

При геморрое и анальных трещинах алая кровь может выделяться в момент дефекации или после нее, а также при физическом напряжении, с калом не смешивается. Кровотечению сопутствуют анальный зуд, жжение, спазмы анального сфинктера.

При раке прямой и ободочной кишки кровотечения длительные, неинтенсивные, темная кровь смешивается с калом, возможны примеси слизи.

При язвенном колите и болезни Крона наблюдаются водянистые испражнения с примесью крови, слизи и гноя. При колите возможны ложные позывы на дефекацию. При болезни Крона кровотечения преимущественно слабые, но риск обильного кровотечения всегда высок.

Профузное желудочно-кишечное кровотечение имеет четыре степени тяжести:

  1. Состояние относительно удовлетворительное, больной в сознании, давление в норме или немного понижено (не ниже 100 мм рт. ст.), пульс слегка повышен, так как кровь начинает сгущаться, уровень гемоглобина и эритроцитов в норме.

  2. Состояние среднетяжелое, отмечается бледность, ускорение сердечного ритма, холодный пот, давление опускается до 80 мм рт. ст., гемоглобин — до 50% от нормы, понижается свертываемость крови.

  3. Состояние тяжелое, отмечается заторможенность, отечность лица, давление ниже 80 мм рт. ст., пульс выше 100 уд. в мин., гемоглобин – 25% от нормы.

  4. Кома и необходимость реанимационных мероприятий.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

желудочно-кишечное кровотечение

Любое подозрение на ЖКК является неотложным поводом для вызова скорой помощи и доставки человека в медучреждение на носилках.

До приезда врачей нужно принять следующие меры по оказанию первой помощи:

  • Уложить человека на спину, немного подняв ноги, и обеспечить полный покой.

  • Исключить приём пищи и не давать пить – это стимулирует активность ЖКТ и, как следствие, кровотечение.

  • Положить на область предполагаемого кровотечения сухой лед или любой другой холодный предмет – холод суживает сосуды. Прикладывать лед лучше по 15-20 минут с 2-3-минутными перерывами, чтобы не допустить обморожения. Дополнительно можно глотать мелкие кусочки льда, но при желудочном кровотечении лучше не рисковать.

  • Можно дать принять 1-2 чайные ложки 10%-ного раствора хлорида кальция или 2-3 измельченные таблетки Дицинона.

Запрещается ставить клизму и промывать желудок. При обмороке можно попытаться привести в чувство с помощью нашатырного спирта. При нахождении в бессознательном состоянии следить за пульсом и дыханием.

Осложнения желудочно-кишечного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение может привести к таким опасным осложнениям, как:

  • геморрагический шок (как последствие обильной кровопотери);

  • острая анемия;

  • острая почечная недостаточность;

  • полиорганная недостаточность (стрессовая реакция организма, заключающаяся в совокупной недостаточности нескольких функциональных систем).

Несвоевременная госпитализация и попытки самолечения могут привести к летальному исходу.

Диагностика желудочного кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от легочных носоглоточных кровотечений, при которых кровь может заглатываться и оказаться в ЖКТ. Аналогично при рвоте кровь может попасть в дыхательные пути.

Различия между кровавой рвотой и кровохарканьем:

  • Кровь отходит вместе с рвотой, а при кровохарканье – во время кашля;

  • При рвоте кровь обладает щелочной реакцией и имеет ярко-красный цвет, при кровохарканье – кислой реакцией и имеет темно-бордовый цвет;

  • При кровохарканье кровь может пениться, при рвоте этого нет;

  • Рвота обильна и краткосрочна, кровохарканье может длиться несколько часов или дней;

  • Рвота сопровождается темным стулом, при кровохарканье этого нет.

Профузные ЖКК нужно дифференцировать с инфарктом миокарда. При кровотечениях решающим признаком является наличие тошноты и рвоты, при инфаркте – загрудинных болей. У женщин репродуктивного возраста необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение из-за внематочной беременности.

Диагноз ЖКК устанавливается на основании:

  • Анамнеза жизни и анамнеза основного заболевания;

  • Клинического и ректального осмотра;

  • Общего анализа крови и коагулограммы;

  • Анализ кала на скрытую кровь;

  • Инструментальных исследований, среди которых главная роль принадлежит эндоскопическому обследованию.

При анализе анамнеза получают сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, употреблении определенных медикаментозных препаратов (Аспирина, НПВС, кортикостериодов), которые могли спровоцировать кровотечение, наличии/отсутствии алкогольной интоксикации (которая является частой причиной синдрома Меллори-Вейсса), возможном влиянии вредных условий труда.

Клиническое обследование

Клиническое обследование включает осмотр кожных покровов (окраска, наличие гематом и телеангиэктазий), пальцевое исследование прямой кишки, оценку характера рвотных и каловых масс. Анализируется состояние лимфоузлов, размеры печени и селезенки, присутствие асцита, опухолевых новообразований и послеоперационных рубцов на брюшной стенке. Пальпация живота проводится крайне осторожно, чтобы кровотечение не усилилось. При кровотечениях неязвенного происхождения болевая реакция при пальпации живота отсутствует. Увеличение лимфоузлов является признаком злокачественной опухоли или системного заболевания крови.

Желтизна кожи в сочетании с асцитом может свидетельствовать о патологии билиарной системы и позволяет рассматривать в качестве предполагаемого источника кровотечения варикозные вены пищевода. Гематомы, сосудистые звездочки и другие виды кожных кровоизлияний говорят о возможности геморрагического диатеза.

При осмотре невозможно установить причину кровотечения, но можно примерно определить степень кровопотери и тяжести состояния. Заторможенность, головокружение, «мушки перед глазами», острая сосудистая недостаточность свидетельствуют о гипоксии мозга.

Важное значение имеет исследование пальцем прямой кишки, которое помогает проанализировать состояние не только самой кишки, но и рядом расположенных органов. Болевые ощущения при осмотре, наличие полипов или кровоточащих геморроидальных узлов позволяют рассматривать эти образования как наиболее вероятные источники кровотечения. В этом случае после ручного исследования проводится инструментальное (ректоскопия).

Лабораторные методы

Лабораторные методы

Лабораторные методы включают:

  • Общий анализ крови (анализ уровня гемоглобина и других основных клеток крови, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ). В первые часы кровотечения состав крови изменяется незначительно, наблюдается только умеренный лейкоцитоз, иногда малое повышение тромбоцитов и СОЭ. На второй день кровь разжижается, падает гемоглобин и эритроциты (даже если кровотечение уже прекратилось).

  • Коагулограмма (определение срока свертываемости крови и т. д.). После острых профузных кровотечений заметно повышается активность свертываемости крови.

  • Биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, печеночные пробы). Обычно мочевина повышается на фоне нормального уровня креатинина. Все анализы крови обладают диагностической ценностью только при рассмотрении в динамике.

Инструментальные методы диагностики:

Инструментальные методы диагностики включают:

  • Рентгенологическое исследование определяет язвы, дивертикулы, другие новообразования, не эффективно для выявления гастрита, эрозий, портальной гипертензии, при кровотечениях из кишечника.

  • Эндоскопия превосходит по точности рентгеновские методы и позволяет выявлять поверхностные поражения слизистых оболочек органов. Разновидностями эндоскопии являются фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, которые в 95% случаев позволяют определить источник кровотечения.

  • Радиоизотопные исследования подтверждают наличие кровотечения, но малоэффективны в определении его точной локализации.

  • Спиральная контрастная компьютерная томография позволяет определить источник кровотечения при его нахождении в тонком и толстом кишечнике.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Пациенты с острым ЖКК поступают в реанимационное отделение, где в первую очередь предпринимаются следующие меры:

  • катетеризация подключичной или периферических вен с целью быстрого восполнения объема циркулирующей крови и определения центрального венозного давления;

  • зондирование и промывание желудка холодной водой для удаления скопившейся крови и сгустков;

  • катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза;

  • кислородная терапия;

  • очистительная клизма для удаления крови, излившейся в кишечник.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при:

  • геморрагических диатезах, васкулитах и других заболеваниях, обусловленных нарушениями механизмов гемостаза, так как в этом случае кровотечение станет более интенсивным при оперативном вмешательстве;

  • тяжелых сердечно-сосудистых патологиях (порок сердца, сердечная недостаточность);

  • тяжелом основном заболевании (лейкозы, неоперабельные опухоли и т. п.).

Консервативная терапия включает три группы лечебных мероприятий, направленных на:

  1. Систему гемостаза;

  2. Источник кровотечения;

  3. Восстановление нормального объема циркулирующей крови (инфузионная терапия).

Для воздействия на систему гемостаза применяются Этамзилат, Тромбин, Аминокапроновая кислота, Викасол. Базовым препаратом является Октреотид, понижающий давление в воротной вене, уменьшающий секрецию соляной кислоты, повышающий активность тромбоцитов. Если возможен оральный приём препаратов, назначаются Омепразол, Гастроцепин, а также уменьшающие крово­снабжение слизистых оболочек Вазопрессин, Соматостатин.

При язвенных кровотечениях внутривенно вводятся Фамотидин, Пантопразол. Остановить кровотечение может введение во время эндоскопической процедуры вблизи язвы жидкого Фибриногена или Дицинона.

Инфузионная терапия начинается с вливания растворов рео­логического действия, стимулирующих микроциркуляцию. При кровопотере 1 степени внутривенно вводятся Реополиглюкин, Альбумин, Гемодез с добавлением растворов глюкозы и солей. При кровопотере 2 степени вливаются плазмозамещающие растворы и донорская кровь той же группы и резус-фактора в расчете 35-40 мл на 1 кг веса тела. Соотношение плазменных растворов и крови 2:1.

При кровопотере 3 степени пропорции вливаемых растворов и крови должны быть 1:1 или 1:2. Объем инфузий необходимо четко рассчитывать, так как чрезмерное введение препаратов может спровоцировать рецидив кровотечения. Общая доза инфузионных растворов должна превосходить количество потерянной крови примерно на 200-250%.

При кровотечениях 1 степени тяжести необходимости в хирургическом вмешательстве нет.

При кровотечении 2 степени тяжести проводится консервативное лечение, и если его удалось остановить, необходимость операции отпадает.

Хирургическое лечение

При кровотечениях 3 степени тяжести, профузных и рецидивирующих, хирургическое лечение часто оказывается единственно возможным способом спасти пациента. Экстренная операция необходима в случае прободения язвы и отсутствии возможности остановить кровотечение консервативными (эндоскопическими и прочими) методами. Операцию необходимо проводить на ранних стадиях кровотечения, так как при поздних вмеша­тельствах прогноз резко ухудшается.

При кровоточащих язвах желудка и 12-перстной кишки проводится стволовая ваготомия с частичной резекцией желудка, гастротомией с иссечением язвы или про­шиванием поврежденных сосудов. Возможность летального исхода после хирургического вмешательства составляет  5-15%. При синдроме Мэллори—Вейса применяется тампонада с помощью зонда Блэкмора. При её неэффективности проводится ушивание слизистой оболочки в месте разрыва.

В 90% случаев остановить ЖКК можно консервативными методами

Диета при желудочном кровотечении

Диета при желудочном кровотечении

Прием пищи допускается только через один-два дня после прекращения выраженного желудочно-кишечного кровотечения. Блюда должны быть охлажденными и иметь жидкий или полужидкий вид: протертые супы, пюре, кашки, йогурты, желе, кисель.

По мере улучшения состояния рацион расширяется: в него постепенно добавляются мясное суфле, яйца всмятку, омлет, отварные овощи, паровая рыба, печеные яблоки. Рекомендуются замороженные сливки, молоко, сливочное масло.

Когда состояние пациента стабилизируется (примерно на 5-6 день), пища принимается каждые два часа. Суточный объем пищи не должен превышать 400 мл.

Для уменьшения геморрагического синдрома следует употреблять продукты, богатые витаминами С, Р (фруктовые и овощные соки, отвар шиповника) и К (сливочное масло, сливки, сметана). Животные жиры повышают свертывае­мость крови и способствуют более быстрому формированию сгустка при язвенной болезни.

Поделиться:

Источник: www.ayzdorov.ru

Общие сведения о заболевании

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — клинико-лабораторный синдром, характеризующийся патологическим повреждением сосудов желудочно-кишечного тракта и излиянием крови в его просвет.

Необходимо отличать ЖКК от других внутренних кровотечений. Главным различием всегда будет истечение крови в просвет ЖКТ (в других случаях кровь может поступать в брюшную полость, полость грудной клетки, скапливаться в ограниченных пространствах и образовывать гематомы)

Эпидемиология желудочно-кишечных кровотечений

По данным Всемирной организации здравоохранения частота возникновения ЖКК составляет 50 – 270 случаев на 100 000 человек в различных регионах планеты. В США — 160:100000, в Европе — 120:100000. Летальность зависит в основном от причины возникновения, скорости обращения пациента, уровня развития медицинской помощи в определенной стране. Средняя летальность в мире от 4% до 26%. Около 80% всех ЖКК происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): пищевода, желудка, 12-перстной кишки. На тонкую кишку (тощая и подвздошная) приходится около 5% случаев, толстую (слепая, ободочная, прямая) — 15%.

Основные причины ЖКК

Желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые часто разнятся между собой по происхождению, патогенетическим признакам, патоморфологии.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

  1. Варикозное расширение вен пищевода.
  2. Дивертикулы пищевода (выпячивание участка стенки пищевода с истончением).
  3. Синдром Мэллори-Вейса (мелкие разрывы стенки нижней трети пищевода или кардиального отдела желудка, вследствие многократной рвоты).
  4. Пищевод Баррета (метаплазия слизистой оболочки в нижней трети пищевода вследствие хронического заброса содержимого желудка в пищевод).
  5. Эрозивный гастрит.
  6. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки.
  7. Болезнь Шенляйн-Геноха (аутоиммунное заболевание сосудов микроциркуляторного русла).
  8. Онкологические заболевания (рак, саркома, доброкачественные образования).
  9. Аортоэнтеральные фистулы (образование патологического хода из аорты в желудочно-кишечный тракт).
  10. Болезнь Крона (аутоиммунное заболевание желудочно-кишечного тракта с поражением всех слоёв полых органов, образованием рубцов, язв, некроза).
  11. Осложнённый аппендицит, панкреатит, холецистит, острая кишечная непроходимость.
  12. Врождённые патологии сосудистой стенки (гемангиомы, гигромы, микро-фистулы, аневризмы).
  13. Геморрой (хроническое рецидивирующее заболевание вен прямой кишки с образованием узлов).
  14. Острые травмы (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота и грудной клетки).

Патогенез и патоморфология

Патогенез развития желудочно-кишечных кровотечений зависит от этиологического фактора. Далее разберём несколько вариантов возникновения данной патологии.

Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Кровотечение при язвенной болезни проявляются чаще всего в острую фазу течения заболевания. Обычно в результате действия патогенных факторов на стенку желудка или 12-перстной кишки рубцовая ткань, покрывающая язвенный дефект, начинает расплавляться (некротизироваться) под воздействием соляной кислоты, трипсина и других ферментов. Так как дно язвенного «кратера» не имеет защитного барьера, ткани также попадают под фибринолитическую активность ферментных систем, происходит аррозия сосудов (образование отверстий), нарастает выраженное воспаление с лейкоцитарной инфильтрацией.

В зависимости от выраженности процесса и локализации язвенного дефекта, кровотечение может быть множественным капиллярным, венозным, артериальным и смешанным. Такой процесс несёт в себе не только опасность массивной кровопотери, но и приводит к ишемизации участка желудка или 12-перстной кишки и довольно быстрой гибели участка ткани.

Кроме того, снижается приток крови к печени, оксигенация (насыщение кислородом) крови в системе воротной вены. Медленно нарастает печёночно-клеточная недостаточность и интоксикация организма.

В случае отсутствия своевременной хирургической помощи, нарастает полиорганная недостаточность, возможен гиповолемический или септический шок.

Варикозное расширение вен пищевода

Наиболее частая причина развития данной патологии — хроническое повышение давления в системе воротной вены (портальная гипертензия). Иногда факторами выступают гипертоническая болезнь или врождённые аномалии венозной сосудистой стенки.

В результате различных заболеваний печени (опухоли, микротромбоз внутриорганных сосудов, цирроз и т. д.) кровь из воротной вены переходит в коллатерали (обходные сосуды) — вены желудка и пищевода. Пищеводные вены не закреплены в связочном аппарате и лежат открыто в рыхлой жировой клетчатке, поэтому их стенка довольно легко растягивается и истончается. При постоянном переполнении данных вен кровью возникают варикозные расширения. В определенный момент давление становится настолько высоким, что венозная стенка разрывается и возникает массивное кровотечение в пищевод и желудок.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Синдром Мэллори-Вейса

Возникает в результате неукротимой рвоты, пролапса кардиального отдела желудка в пищевод. Чаще всего данный синдром является осложнением инфекционного заболевания, интоксикации алькоголем, наркотическими веществами, хронических патологий желудочно-кишечного тракта.

При многократной рвоте на нижнюю треть пищевода и верхний отдел желудка действует сильнейшее давление, стенки перерастягиваются, формируются продольные разрывы слизистой и мелких сосудов. Хирургического лечения требуют не более 15% случаев, чаще всего кровотечение оканчивается спонтанно, либо после применения фармакологической гемостатической терапии.

Пищевод Баррета

Одна из предраковых патологий пищевода. Развивается на фоне длительно прогрессирующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — хронического заброса содержимого желудка в нижнюю треть пищевода.

В результате длительного постоянного раздражения слизистой пищевода кислым желудочным соком, возникает перерождение (метаплазия) клеток. Вместо нормального плоского эпителия появляется цилиндрический, усиливаются процессы пролиферативного воспаления, отложения фибрина и т. д.
Прогноз при таком заболевании всегда неблагоприятный, без лечения возникают кровотечения, полное перекрытие просвета пищевода, малигнизация (раковое перерождение клеток). Кровотечение может быть разной степени тяжести. Для пищевода Баррета характерны хронические мелкие геморрагии в стенку и просвет пищевода.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Рак различной локализации (ЖКТ)

Кровотечения при злокачественных новообразованиях провоцируются как местными, так и общими факторами. Например, под воздействием кислой среды желудка и пищеварительных ферментов происходит эрозия сосудов значительно васкуляризованной ткани опухоли, в кишечнике опухоли часто подвергаются механическому сдавлению с глубоким разрывом и возникновением кровотечения. К общим факторам относится раковая интоксикация со снижением уровня тромбоцитов, витамина «К», белков каскадной цепи системы свёртывания, длительное применение антибиотикотерапии.

Осложнения острого живота

К основным патологиям «острого живота» относятся: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и т. д. В некоторых случаях эти заболевания могут осложняться кровотечениями как в брюшную полость, так и в просвет желудочно-кишечного тракта.

В результате воспалительно-деструктивных процессов в стенке полых органов или паренхиме поджелудочной железы, печени повреждаются стенки крупных артерий или вен. Кровь может изливаться в 12-перстную, тощую, подвздошную, слепую, ободочную кишку. В зависимости от выраженности, кровотечение может как остановиться самостоятельно, так и требовать эндоскопического или открытого (лапаратомного) гемостаза.

Болезнь Крона

Гранулёматозный энтерит или Болезнь Крона — это иммунологически опосредованное заболевание кишечника, чаще поражающее его терминальные отделы. На определённой стадии течения болезни возникают глубокие трещины и язвы стенок кишок, повреждаются сосуды, что и провоцирует кровотечения.
При данной патологии чаще всего встречаются хронические незначительные кровотечения, однако известны случаи и массивных геморрагий. Постоянная потеря крови приводит к постгеморрагической и железедефицитной анемии, общей гипоксии (тканевое кислородное голодание).

Полностью излечиться от данного заболевания пока не представляется возможным.

Кровотечение из геморроидальных узлов

Геморрой — это варикозное расширение вен прямой кишки с развитием тромбоза и образованием узлов. При длительно прогрессирующем течении заболевания стенка вены (узла) истончается. В то же время на неё действуют механические факторы: акт дефекации, перенапряжение стенок прямой кишки при запорах и общие факторы (ишемия вен, связанная с их тромбозом).
Первые 2 стадии чаще всего характеризуются хроническими незначительными кровотечениями с быстрой регрессией. При значительном повреждении геморроидального узла может возникнуть массивное кровотечение, требующее экстренной хирургической помощи.

Классификация

  1. По этиологии:
  • язвенные (язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, синдром Золлингера – Эллисона, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.);
  • неязвенные (онкологические заболевания, варикозное расширение вен пищевода, прямой кишки, синдром Мэллори – Вэйса и др.).

2. По локализации:

  • из верхних отделов ЖКТ (от пищевода до связки Трейтца, подвешивающей 12-перстную кишку);
  • из нижних отделов ЖКТ (от связки Трейтца до ануса).

3. По клиническому течению:

  • профузные — быстрая потеря значительного объёма крови;
  • торпидные — вяло прогрессирующее кровотечение, чаще всего с образованием внутренних гематом (в капсулах селезёнки, печени) и развитием анемии;
  • продолжающиеся (при неадекватном или неэффективном хирургическом гемостазе);
  • остановившиеся кровотечения (самопроизвольный гемостаз без медицинской помощи).

4. По степени тяжести:

  • легкая (ЧСС – 80 – 90 уд./мин., систолическое АД – более 110 мм.рт.ст);
  • средняя (ЧСС – 90 – 100 уд./мин., систолическое АД – более 100 мм.рт.ст);
  • тяжелая (ЧСС – свыше 100 уд./мин., систолическое АД – менее 100 мм.рт.ст).

5. По объёму кровопотери:

  • обильное — 2 литра и более (30 – 40% объёма циркулирующей крови);
  • умеренное – 0,8 — 1,3 л (15 – 30% объёма циркулирующей крови);
  • незначительное — до 0,5 л (10 – 15% объёма циркулирующей крови).

Клиническая картина

Симптоматика желудочно-кишечных кровотечений довольно обширна. Все проявления делятся на прямые и косвенные.

Прямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Синдром желудочно кишечного кровотечения

К прямым симптомам относится непосредственное (видимое глазами) наличие крови.

  1. Кровь в ротовой полости (всегда дифференцируется с лёгочными кровотечениями).
  2. Рвота кровью или содержимым желудка с примесью свежей крови (характерно для кровотечений из верхних отделов ЖКТ).
  3. Мелена — дёгтеобразный тёмный стул (может присутствовать при любом виде ЖКК, однако более характерна для кровотечений из нижних отделов ЖКТ).
  4. Собственно активное кровотечение из прямой кишки.
  5. Видимая подкожная гематома (дифференцируется с генетическими заболеваниями сосудов и свёртывающей системы крови, например, гемофилией).

Косвенные симптомы

  1. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек.
  2. Слабость.
  3. Головокружение.
  4. Сухость во рту.
  5. Шум в ушах.
  6. Повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС > 90 уд./мин.).
  7. Иногда возможно появление болей в животе или за грудиной.
  8. Снижение артериального давления (ниже 120/80 мм.рт.ст., однако принимаются во внимание возраст, пол, вес, сопутствующие заболевания).
  9. Лабораторные признаки — снижение количества эритроцитов, гемоглобина в крови.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Частные случаи желудочно-кишечных кровотечений

Варикозное расширение вен пищевода

Чаще всего развивается молниеносно и сопровождается повторной рвотой свежей алой кровью или «кофейной гущей». Быстро развиваются слабость, шум в ушах, тахикардия, сильная жажда, нарушения сознания вплоть до обморока.

При неинтенсивном кровотечении рвота может отсутствовать. Тогда важными клиническими признаками будут выступать: дёгтеобразный стул, прогрессирующая анемия, ухудшение общего состояния.

Кровоточащая язва желудка или 12-перстной кишки

Симптоматика зависит от степени тяжести. При выраженном кровотечении часто возникает симптом «исчезновения боли». Язвенная болезнь характеризуется хроническими болями в эпигастральной и пупочной области. При излиянии крови в полость желудка или 12-перстной кишки щелочная Ph крови заменяет собой кислую среду желудка, и боль внезапно исчезает. Часто сопровождается рвотой «кофейной гущей».

Развитие дополнительных косвенных симптомов также актуально и в этом случае.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Кровотечение из кишечных сосудов

Наиболее частые причины — опухоли толстой кишки, геморрой. Типичным симптомом кровотечений из данного отдела будет мелена, при геморрое возможно наличие свежей алой крови в стуле или излияние крови через анус наружу.

Диагностика

Опрос и осмотр

Первично крайне важно собрать подробный анамнез заболевания (хронологическое течение болезни). При каких обстоятельствах появились первые симптомы? Присутствуют ли у человека хронические заболевания желудочно-кишечного тракта? Какой из симптомов является доминирующим? Принимал ли больной какие-либо лекарственные средства для «самолечения»? И т. д.

Наиболее типичными внешними признаками ЖКК будут являться следующие: бледность кожи и слизистых оболочек (ротовой полости, конъюнктивы), различной степени нарушения сознания, учащённое дыхание и высокая частота сердечных сокращений, пульс на лучевых артериях слабого наполнения.

Первичное инструментальное исследование: при аускультации сердца тоны могут быть приглушены, в лёгких дыхание чаще всего везикулярное. Уровень артериального давления зависит от степени тяжести кровопотери (чем обильнее кровотечение, тем ниже уровень АД).

Пальцевое исследование прямой кишки — обязательное исследование при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение. Наличие крови на перчатке врача — первый и крайне важный диагностический признак.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Лабораторные исследования

Обязательные:

  1. Общий анализ крови — в зависимости от длительности протекающего кровотечения картина крови может разниться. В острую фазу (первые 24 часа) наблюдается снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и жидкой части крови (плазмы), гематокрит (Ht) — соотношение форменных элементов к общему объёму крови (выражается в процентах). «Ht» при остром кровотечении остаётся неизменным, так как плазма и форменные элементы теряются в равной степени. При хронических мелких кровотечениях также обнаруживается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, «Ht» в данном случае снижен, присутствует повышение уровня ретикулоцитов (незрелых эритроцитов) — это реакция компенсации, восполнение количества красных кровяных телец. Расширенный анализ с определением уровня тромбоцитов — необходим для диагностики тромбоцитопении (возможна при различных заболеваниях внутренних органов, плохом питании, генетических патологиях).
  2. Общий анализ мочи — необходим для оценки функциональной способности почек секретировать мочу. При значительной кровопотере диурез может быть снижен и даже отсутствовать совсем (анурия при геморрагическом шоке). Также при гломерулонефрите или остром почечном, мочепузырном кровотечении в моче обнаруживаются эритроциты или даже цельная кровь.
  3. Биохимический анализ крови — определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, ЛДГ (лактатдегидрогеназа), холестерина, глюкозы крови и т. д. Все эти исследования необходимы для проведения тщательной дифференциальной диагностики.
  4. Определение группы и резус-фактора крови — необходимы в случае переливания крови.
  5. Коагулограмма — анализ функции каскадной белковой свёртывающей системы крови (Протромбиновый индекс, протромбиновое время, уровень фибриногена, антитромбина III, D-димера и т. д.). Отклонения в данном исследовании чаще всего указывают на патологию печени.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Дополнительные:

  1. Определение маркеров вирусных гепатитов («В», «С», «D»).
  2. Определение маркеров онкологических заболеваний печени, почек, кишечника, селезёнки, желудка, лёгких и т. д.
  3. Специфические анализы на генетические заболевания (гемофилия «А», «В», болезнь Верльгофа).

Инструментальные методы исследования

Рентгенография органов брюшной полости и органов грудной клетки. Графический метод исследования, позволяющий выявить наличие скопления жидкости в полостных органах (пищеводе, желудке, кишечнике), смещение органов при массивном кровотечении, дефекты стенок крупных сосудов и т. д. Рентгенография также может проводиться с контрастными веществами (сульфат бария). Позволяет дифференцировать ЖКК от кровотечений в брюшную полость и других патологий.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Может быть обзорным (вся брюшная полость или полость грудной клетки) и прицельным (УЗИ почек, печени, селезёнки и т. п.). Во время исследования можно обнаружить дефекты сосудов, образование внутриорганных гематом, динамически наблюдать кровотечение.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Компьютерная томография (КТ)

В основе метода лежит использование рентгеновского излучения и получение послойного изображения необходимой области или органа. КТ чаще используется для уточнения диагноза в сомнительных случаях. Здесь также могут применяться контрастные вещества. Наиболее широко распространено КТ-исследование кишечника при диагностике опухолей, полипов, язвенных дефектов.

Спленопортография

Рентген-контрастный метод исследования системы сосудов печени и селезёнки. Используется для дифференциальной диагностики ЖКК и патологий портальной и селезёночной вен, разрывов селезёнки, печени.

Эндоскопическая диагностика

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)

Инвазивный метод диагностики. Суть заключается во введении длинного зонда с видеокамерой через рот, и проведении его вплоть до 12-перстной кишки. Камера передаёт изображение на монитор и врач может собственными глазами непосредственно обнаружить источник кровотечения.
ФЭГДС подходит для исследования только кровотечений из верхнего этажа брюшной полости.

С его помощью можно диагностировать разрывы слизистой пищевода, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, дивертикулы, язвенные дефекты, опухоли.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Колоноскопия

Эндоскопическое исследование сигмовидной и ободочной кишок (диагностика рака, механической и динамической кишечной непроходимости, болезни Крона, неспецифического язвенного колита и других патологий). Используется при подозрении на рак ободочной кишки с распадом и кровотечением, кровоточащий полип, эррозии и язвы слизистых, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

Ректоманоскопия

С помощью металлопластиковой трубки оценивают состояние прямой кишки, наличие опухолей, эрозий, перфорации, кровотечений. Метод довольно старый и сейчас используется не так часто.

Диагностическая лапароскопия

Производится прокол брюшной стенки и введение полой металической трубки в брюшную полость, затем через трубку проводится камера, и изображение выводится на монитор (применяется для экстренной дифференциальной диагностики случаев острого живота, в том числе, желудочно-кишечных кровотечений).

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Диагностическая лапаратомия

Делится на общую, верхнюю, среднюю, нижнюю и их комбинации. Скальпелем производится рассечение передней брюшной стенки от мечевидного отростка до лонного сочленения (в объёме, необходимом для диагностики). После этого хирург проводит ревизию брюшной полости и выставляет окончательный диагноз (часто этот метод заканчивается оперативным вмешательством — т. е. лечением основного заболевания).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика — это метод уточнения и постановки окончательного клинического диагноза, путём сравнения схожих по симптоматике заболеваний, использования дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Рассмотрим клиническую картину, диагностические данные и принципиально важные симптомы основных заболеваний, сопровождающихся развитием желудочно-кишечных кровотечений.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка

Крайне важными симптомами будут: внезапное появление кровавой рвоты (реже рвоты «кофейной гущей» при более умеренном кровотечении), дёгтеобразный стул (мелена), резкая слабость, головокружение, возможна потеря сознания, резкое падение уровня артериального давления, тахикардия, тахипноэ.

Из анамнестических данных существенным будет наличие хронических заболеваний печени (алкогольный цирроз, хронический гепатит «В», «С»), длительное течение гипертонической болезни, аномалии развития вен.

Подтверждается путём проведения эндоскопического исследования пищевода и желудка (ФЭГДС). На мониторе будут визуализироваться расширенные в различной степени вены (чаще в нижней трети пищевода или кардии желудка), и дефект (-ы) стенок, т.е. собственно источник кровотечения.

Кровотечение при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание. Оно характеризуется периодами обострения и ремиссии. Кровотечение может развиваться вследствие несоблюдения необходимой диеты, стрессовых ситуаций, сопутствующих острых заболеваний, инфекций, длительно существующей (запущенной) язвенной болезни.

Итак, важными для постановки диагноза будут именно анамнестические данные. Клиническая картина может развиваться по-разному. Часто пациенты обращаются за помощью спустя несколько часов или даже суток (при неинтенсивном кровотечении). Типичным симптомом будет исчезновение боли в области желудка, бледность, слабость, увеличение числа сердечных сокращений и частоты дыхания, снижение артериального давления.

При возникновении дефекта крупной артерии возможно появление рвоты темно коричневой кровью (из-за действия соляной кислоты на гемоглобин). Диагноз ставится на основании эндоскопического и, в крайних случаях, лапараскопического или лапаратомического исследования. Визуально определяется глубокий кратерообразный дефект стенки желудка или 12-перстной кишки с гиперемированным контуром и различной степени интенсивности кровотечение (от медленной истекающей по стенке желудка крови до «фонтанного»).

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Кровотечение из злокачественного новообразования

Злокачественные опухоли проявляются как местной, так и общей симптоматикой. В случае выявления косвенных признаков ЖКК, при наличии рака в анамнезе, обязательно первоочерёдно проводится исследование необходимой области желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС, УЗИ, колоноскопия и т.д.)

Основными клиническими проявлениями в данном случае будут: похудение в течение нескольких месяцев, повышение потливости, ухудшение общего состояния, изменение цвета кожи, слизистых оболочек, изменение аппетита, настроения, возраст старше 55 лет (косвенный критерий). Кровотечение при раке может быть как хроническим с развитием железодефицитной анемии, так и острым, требующим оперативного вмешательства.

Кровотечение из геморроидальных узлов

Геморроидальное кровотечение проявляется в виде остатков крови на туалетной бумаге, нижнем белье. При существенном повреждении стенки узла может развиваться массивное кровотечение, и при отсутствии необходимой хирургической помощи наступает потеря сознания, выраженная анемия, гипоксия, геморрагический шок и даже летальный исход.

Диагноз ставится на основании анамнестических данных о наличии заболевания — геморрой (чаще 3-й и 4-й стадии), при ректоманоскопическом исследовании обнаруживаются выступающие над поверхностью слизистой узлы и источник кровотечения. На 4-й стадии болезни, когда узлы находятся снаружи от анального сфинктера локализацию стеночного дефекта можно определить невооруженным глазом.
В некоторых случаях под маской геморроидального кровотечения могут скрываться и другие заболевания, например, опухоль толстой кишки, язва 12-перстной кишки и другие. Тогда проводят дополнительные исследования (колоноскопию, ФЭГДС, КТ) для определения истинного источника излияния крови.

Лечение

Лечебная тактика:

1. Всем больным выполняется постановка венозного доступа для дальнейшей инфузии различных растворов (в случае массивной кровопотери устанавливается центральный венозный катетер в подключичную вену).

2. Инфузионная терапия:

  • кристаллоидные и коллоидные растворы в объёме, необходимом для поддержания ОЦК (объёма циркулирующей крови). ОЦК должен быть восстановлен в первые 24 часа после поступления;
  • при неэффективности применяют стероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон);
  • антигипоксанты — мафусол, реамберин.

Критерии эффективности инфузионной терапии:

  • системное артериальное давление (САД) выше 80 мм.рт.ст.;
  • центральное венозное давление (ЦВД) — менее 120 мм.рт.ст.;
  • диурез (мочеиспускание) — более 40 – 50 мл/час;
  • парциальное давление кислорода (pO2) — не ниже 95%.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

3. Гемостатическая терапия. Применяются растворы для повышения свертываемости крови:

  • этамзилат;
  • викасол;
  • хлорид кальция.

4. Трансфузия крови. Проводится только после стабилизации общего состояния и физикальных данных (нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза). Согласно результатам анализа на группу и резус-фактор, проводится трансфузия донорской крови под постоянным контролем жизненных функций, наличия или отсутствия отрицательных (аллергических) реакций на чужеродную кровь.

5. Эндоскопические манипуляции:

  • электрокоагуляция (прижигание сосудов электрическим током);
  • клипирование (наложение металлической клипсы на кровоточащий сосуд);
  • лигирование (перевязка сосуда лигатурой) — используется чаще при венозных кровотечениях;
  • эндоскопическое прошивание или сшивание сосудов (конец в конец, бок в бок, конец в бок) — применяется при кровотечении из функционально «важных» сосудов (крупные артерии, вены).

6. Оперативное лечение лапараскопическим или лапаратомным доступом. Используется в случае неэффективности консервативной терапии, эндоскопического вмешательства, в экстренном порядке при крайне обильных кровотечениях (например, при ножевых и огнестрельных ранениях).

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Осложнения

Осложнения ЖКК развиваются в результате несвоевременного обращения, массивной быстрой кровопотери, неадекватно выбранной тактики лечения.

К ним относится:

  1. Шок (гиповолемический, геморрагический) — острое состояние, характеризующееся остановкой гемоперфузии (притока артериальной крови) жизненно важных органов, падением артериального давления вплоть до отсутствия диастолического, развитием полиорганной недостаточности и быстрым наступлением клинической смерти.
  2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) — крайне опасное осложнения характеризующееся образованием множественных тромбов в микроциркуляторном русле, что в результате приводит к истощению факторов свёртывания и активности тромбоцитов (коагулопатия потребления), образуются дополнительные источники кровотечения. Прогноз неблагоприятный.
  3. Повторные кровотечения — развиваются в результате неэффективного хирургического лечения, наличия некоррегируемых патологий свёртывающей системы крови, запущенных онкологических заболеваниях, циррозе печени и т.д.

Лечение геморрагического шока

Лечение шока должно быть комплексным, основная задача — предупредить развитие необратимых изменений в мозгу, почках, печени, лёгких и других органах, которые развиваются вследствие гипоксии.

  1. В первую очередь необходимо выявить и устранить источник кровотечения.
  2. Проводится интубация трахеи и подключение больного к аппарату искусственной вентиляции лёгких, катетеризация мочевого пузыря.
  3. Обильная инфузионная терапия через центральный катетер кристаллоидами и коллоидами в сочетании с введением глюкокортикостероидов и адреналина.
  4. Поддержание нормальной температуры организма физическими методами (согревание).
  5. Коррекция кислотно-щелочного равновесия крови (применение натрия гидрокарбоната и других раствором).
  6. Антигипоксическая терапия (как и при неосложнённом ЖКК).
  7. Коррекция диуреза (назначение мочегонных препаратов).
  8. При развитии сердечной недостаточности, аритмии и т.д. применяются кардиотонические (сердечные гликозиды) и антиаритмические лекарственные средства.
  9. Реанимационные мероприятия — непрямой массаж сердца, дыхание мешком Амбу, дефибрилляция.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Профилактика

Для того чтобы предупредить развитие желудочно-кишечных кровотечений и развитие опасных осложнений необходимо:

  1. Своевременно обращаться к лечащему врачу при появлении жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и других органных систем.
  2. Периодически проходить осмотр, диагностические мероприятия и строго соблюдать указания доктора согласно назначенному лечению при наличии хронических заболеваний.
  3. Знать и уметь распознавать симптомы ЖКК.
  4. Врач обязан уметь заблаговременно заподозрить кровотечение у пациента, провести необходимые диагностические манипуляции и выбрать тактику лечения.
  5. При наличии неизлечимых заболеваний, сопровождающихся периодическими кровотечениями, необходимо назначать соответствующую фармакологическую терапию для купирования болезни.

Синдром желудочно кишечного кровотечения

Заключение

  1. Желудочно-кишечное кровотечение — это синдром, чаще всего являющийся осложнением острых и хронических заболеваний. Главным его отличием от других видов кровотечений является истечение крови в просвет пищеварительной трубки (пищевод, желудок, кишечник).
  2. Этиология и патогенез ЖКК крайне разнообразны, однако наиболее значимым звеном является непосредственное повреждение сосудистой стенки.
  3. В клинической картине имеют место как прямые, так и косвенные симптомы. Наиболее существенным всегда остаётся выделение крови из естественных отверстий (рвота и стул с кровью).
  4. В диагностике желудочно-кишечных кровотечений основными методами выступают проведение общего анализа крови, коагулограммы, графического исследования (КТ, УЗИ), эндоскопии (ФЭГДС, колоноскопия, ректоманоскопия), лапароскопии, лапаротомии.
  5. Лечение всегда зависит от этиологии кровотечения, степени тяжести кровопотери. Применяются как консервативные, так и оперативные методы. Последние годы активно развивается эндоскопический гемостаз.
  6. Длительное отсутствие медицинской помощи при ЖКК может привести к неблагоприятным последствиям, наибольшую угрозу представляет геморрагический шок (летальность крайне высокая).
  7. В профилактике ЖКК большую роль играет сам человек, чем доктор. Своевременное обращение за медицинской помощью повышает шансы на успешное лечение и выздоровление!

Источник: UstamiVrachey.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.