Пептические стриктуры бывают короткие и длинные

Пептические стриктуры бывают короткие и длинные

Существует множество причин, почему развивается стеноз, например, пептическая стриктура пищевода является следствием гастроэзофагиального рефлюкса. Сужение просвета — очень опасное явление, что может быть диагностировано у больного вне зависимости от возраста. Патологическое состояние может быть врожденным или приобретенным. Медикаментозную терапию заболевания проводить нет смысла. Пациента направляют на операцию, тяжесть которой зависит от своевременности обращения к врачу.

Пептические стриктуры бывают короткие и длинные
Сужение просвета пищевода – опасное явление, которое может развиваться из-за других болезней ЖКТ.

Что такое сужение пищевода?


Стриктура или стеноз пищевода — состояние, когда больной не может нормально проглотить еду из-за уменьшенного просвета пищеводного канала. Степень сужения зависит от запущенности заболевания и причин, что его спровоцировали. Обычно патологию диагностируют, когда происходит сильная закупорка, что обусловливает длительную терапию и восстановление. Существуют физиологические сужения пищевода, они не мешают продвижению пищи. Стриктуры расположены на других участках. Они занимают большее пространство, отчего вызывают дискомфорт и проблемы с продвижением пищи.

Вернуться к оглавлению

Виды болезни

Основная классификация происходит по факту этиологии болезни на такие виды:

  • врожденная;
  • приобретенная (встречается в 9 из 10 случаев).

По природе закупорка может быть:

  • доброкачественной;
  • злокачественной.

По месторасположению стриктуры классифицируют на:

  • нижние (в кардиальном отделе);
  • средние (в районе аорты и разделения трахеи);
  • высокие (в шейном отделе);
  • комбинированные (могут распространяться на желудок).
Пептические стриктуры бывают короткие и длинные
Сужение пищевода может быть обширным и локальным, различаться по степени изменения ткани органа.

По степени выраженности сужения стеноз классифицируют на:

  • незначительный;
  • выраженный.

По проходимости:

  • полная;
  • неполная.

По количеству больных районов стриктуры бывают:

  • одиночными;
  • множественными.

По характеру встречаются:

  • мембранные стенозы;
  • по типу песочных часов;
  • сегментарные стриктуры.

По факту протяжности сужения:

  • протяженные (от 50 мм);
  • короткие (до 50 мм);
  • тотальные (пострадал весь орган);
  • субтотальные (около половины пищевода пострадало).

Вернуться к оглавлению

Степени стриктур

Пептические стриктуры бывают короткие и длинные
Стриктур 4 степени приводит к тому, что человек задыхается от заглатывания собственной слюны.

Заболевание развивается в 4 этапа (степени):

  • 1 степень — лечить не составляет большой трудности, сохраняется небольшая проходимость просвета органа, диаметр органа не менее 0,9 см);
  • 2 степень — проход в пищеводе составляет 6−8 мм;
  • 3 степень — орган сужается до 3 мм, но возможно просунуть тонкую трубку фиброскопа;
  • 4 степень — процесс переваривания пищи останавливается, отчего в кишечнике начинается брожение и интоксикация, диаметр пищевода около 1 мм или просвет полностью закрыт, пациент задыхается при проглатывании собственной слюны.

Вернуться к оглавлению

Причины возникновения пептической стриктуры пищевода

Врожденный стеноз чаще всего развивается параллельно с другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта. Патологию обнаруживают еще у грудничков, когда и проводят хирургическое лечение. Приобретенные стриктуры могут возникнуть по массе разноплановых причин:

  • травмы;
  • ожоги;
  • опухоли;
  • лучевая терапия;
  • склеротерапия;
  • грыжа пищеводного отверстия;
  • операции;
  • порок развития пищевода;
  • токсикоз у беременных;
  • увеличенные лимфатические узлы;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс и другие патологические процессы в пищеводе и т. д.

Послеожоговый стеноз часто развивается из-за проглатывания химически активных жидкостей (например, уксуса). От них происходит разъедание стенок органа (вероятно до сквозной дыры). Развивается обширная травма. Пептический стеноз является следствием гастроэзофагеального рефлюкса, когда происходит постоянное извержение непереваренной еды вместе с соляной кислотой. Это приводит к изъязвлению стенок пищевода. Дефекты замещаются соединительными тканями. Если в пищеводе или смежных органах растет опухоль больших размеров, это может привести к сильному сужению просвета органа.

Вернуться к оглавлению

Основные симптомы


Пептические стриктуры бывают короткие и длинные
Развивающийся стриктур пищевода будет приносить дискомфорт и боль при приёме пищи, изжогу, рвоту, отрыжку.

Первым звоночком о болезни является затруднение при проглатывании пищи, что сопровождается следующими симптомами:

  • болезненные ощущения за грудиной при проглатывании пищи;
  • много слюны в ротовой полости (из-за скапливания еды, что не может эвакуироваться с пищевода;
  • тошнота;
  • рвотные позывы после трапезы;
  • сильное выделение слизистых масс из носа;
  • резкое снижение массы тела;
  • авитаминозы;
  • отрыжка;
  • истощение;
  • изжога;
  • воспаление легких (из-за попадания пищи, что не может пройти в пищеводе) и т. д.

Вернуться к оглавлению

Диагностические процедуры

Если врач при осмотре и сборе анамнеза заподозрил стриктуру пищевода, больному показаны эзофагоскопия и рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества (сульфата бария).


доскопическое исследование поможет найти место закупорки, осмотреть слизистые оболочки пищевода и провести биопсию для гистологического анализа биопата. Это даст возможность определить, что стало причиной патологии. Следует учитывать, что эндоскопия не покажет пищевод за местом сужения, что обусловливает необходимость рентгена. Во время рентгенологического исследования можно посмотреть, как контрастное вещество проходит в месте закупорки, проанализировать перистальтику органа и рельефность внутренних стенок.

Вернуться к оглавлению

Терапия стеноза

Консервативная

Пептические стриктуры бывают короткие и длинные
При такой патологии необходимо щадящее питание

Консервативное лечение стриктур пищевода сводится к коррекции рациона больного. Ему показана мягкая пресная еда, а жирное, твердое и острое следует полностью исключить. Лучше всего до полного исцеления есть жидкую или полужидкую еду. Если патологию спровоцировала эзофагеальная язвенная болезнь, есть смысл в терапии язв (например, приеме антацидов). Это не избавит от стеноза, но купирует первичное заболевание. Медикаментозного способа вылечить стриктуру в пищеводе не существует. Больному показана операция.

Вернуться к оглавлению

Оперативная

Какой именно вид операции проводить, решает врач на основе диагностических данных. Вид хирургического вмешательства зависит от провокатора стеноза, запущенности заболевания и состояния пациента. При доброкачественной стриктуре рекомендуется бужирование органа (при помощи трубок) или баллонная дилатация (вводится баллон, что растягивает стенки пищевода).


После химического ожога проведение бужирования должно быть незамедлительным. Это поможет избежать рубцевания тканей пищевода. Если в органе сформировались плотные закупорки или рубцы, их необходимо рассекать эндоскопическим путем. Если патология возникла из-за опухоли, проводится эндопротезирование при помощи стента, что расширяется самостоятельно. При частых рецидивах стеноза больному показана резекция больной области или эзофагопластика.

Вернуться к оглавлению

Народная медицина

Народные способы лечения не избавляют от стриктуры. Они могут быть рекомендованы, как вспомогательные методы для облегчения состояния больного. Запрещается использовать их без консультации врача. Полезным считается раствор из капустного сока. В фреш из листьев (3000 мл) добавляют 200 г сахарного песка. Напиток должен постоять до 3 недель. Пить лекарство нужно по 40 г через несколько минут после трапезы. Рекомендуются шарики из отжатой мякоти сырого картофеля. Перед использованием их помещают в холодильник на 14 дней. Употреблять необходимо 20 г за четверть часа до еды.


Вернуться к оглавлению

Правила лечения болезни у детей

Если у ребенка обнаружена стриктура, при этом сужение не сильно большое, малышу делают бужирование при помощи специальных эластических трубок. Если за 3 курса такой терапии ситуация не улучшилась, врач настоятельно рекомендует лечение хирургическим путем. Для лечения ребенка может быть применен баллонный дилататор. Если были обнаружены твердые рубцы, мембраны из слизистых, проводится иссечение эндоскопическим способом. Если новорожденному проводилась атрезия пищевода, малышу показана фиброэзофагоскопия через несколько недель. Это поможет диагностировать послеоперационный стеноз.

Вернуться к оглавлению

Диетотерапия

Примерно неделю после проведения хирургического лечения питание пациента проводят при помощи назогастрального зонда. Вводится глюкоза, натрий хлорид, белковые гидрализаторы и т. д. Через неделю разрешают есть жидкое (не более стакана за раз). Это может быть кефир или чай. Со временем количество трапез увеличивается. Далее пациенту рекомендуют лечебную диету (№ 1). Она направлена на увеличение количества протеина и липидов в меню с параллельным ограничением углеводов. При этом вся пища должна быть механически, термически и химически щадящей.

Вернуться к оглавлению

Профилактика и возможные осложнения

Профилактические меры сводятся к:

  • своевременной терапии стенозов;
  • лечению патологий, что могут спровоцировать стриктуры;
  • предотвращению попадания химических веществ и разных предметов в пищевод.

Заболевание может стать причиной массы осложнений. При высоких стриктурах еда может попасть в органы дыхания, что может спровоцировать спазм, что характеризуется удушьем и сильным кашлем. Кроме того, это может стать причиной аспирационной пневмонии. Стеноз может привести к застреванию больших кусков еды в органе. Если заболевание развивается длительное время, может случиться супрастенотическое расширение пищевода, отчего стенки органа истончаются. Это может стать причиной разрыва, особенно при выполнении эндоскопических процедур.

Источник: PishcheVarenie.ru

Процедуры и операции Средняя цена


Гастроэнтерология / Консультации в гастроэнтерологии от 563 р. 680 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии от 200 р. 243 адреса
Отоларингология / Консультации в отоларингологии от 500 р. 707 адресов
Хирургия / Консультации хирургов от 490 р. 587 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии от 450 р. 166 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии от 880 р. 143 адреса
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография органов грудной полости от 300 р. 297 адресов
Гастроэнтерология / Операции на желудке и 12-перстной кишке / Гастростомы и гастроанастомозы 37991 р. 92 адреса
Отоларингология / Эндоскопия ЛОР-органов / Эндоскопия горла от 200 р. 204 адреса
Гастроэнтерология / Операции на пищеводе / Операции при сужении пищевода 34728 р. 64 адреса

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Рубцовое сужение пищевода чаще всего возникает в результате хи­мического ожога. Реже причиной его являются термический ожог при проглатывании чрезвычайно горячей пищи, пептический эзофагит, ту­беркулез, сифилис и актиномикоз. При химическом поражении пищево­да, даже при большой концентрации едкого вещества, дело нередко ограничивается некрозом только слизистой оболочки, в результате чего могут формироваться перепончатые стриктуры. При воздействии более концентрированных щелочей и кислот поражаются все слои стен­ки пищевода, в том числе мышечная оболочка, с развитием массивных некрозов, что может привести к перфорации стенки пищевода и желуд­ка и вызвать смерть. Если же этого не случилось, то на месте некроза развивается грануляционная ткань и дело заканчивается интенсивными фиброзными изменениями, что приводит к сужению просвета пищевода. Стриктура чаще формируется в зонах физиологического сужения пище­вода: позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. Нередки множественные сужения. Наиболее тяжелые ожоги бывают от приема щелочей. Стриктуры могут быть пол­ными и неполными. Ход стриктуры нередко бывает извилистым, экс­центрично расположенным. Супрастенотический отдел пищевода часто расширен, особенно при резких сужениях. В области стриктуры опреде­ляются зоны изъязвлений, покрытые грануляционной тканью. По протяженности стриктуры бывают короткими — до 3 см и длинными, не­редко захватывающими 2/3 пищевода и более вплоть до тотального его поражения.

Клиника рубцовой стриктуры пищевода зависит от степени нару­шения проходимости. Основным симптомом сужения является дисфагия различной степени — от легкой до полной непроходимости пищево­да. Нарастающая дисфагия возникает после периода мнимого благополучия, начиная с 3—4-й недели после ожога. Если не принять мер, возможно развитие полной непроходимости пищевода. Дисфагия сопровождается регургитацией, пищеводной рвотой, усиленной саливацией. Вольной постепенно истощается вплоть до развития кахексии. Если при­соединяется застойный эзофагит, то появляются загрудинные сильные боли.

В случае сочетания ожоговой стриктуры с недостаточностью кардии имеется клиника рефлюкс-эзофагита.

Диагностика. Обычно диагноз устанавливают уже клинически на основании анамнеза. Рентгенологическое исследование и эндоскопия позволяют уточнить степень, локализацию и протяженность сужения.

Исследование начинают с введения жидкой бариевой взвеси, а при резких сужениях — с водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст и др.). При этом обычно довольно четко определяются протяжен­ность стриктуры, ее ход, наличие супрастенотического расширения и осложнений (пищеводно-медиастинальный или пищеводно-респираторный свищи). Для выбора метода лечения весьма важно определить нижнюю границу сужения. У больных с полными стриктурами, непро­ходимыми во время рентгенологического исследования, у которых, од­нако, имеется гастростома, следует выполнить ретроградную эзофаго­скопию. При эндоскопическом исследовании определяют состояние су­прастенотического отдела пищевода, наличие эзофагита, рубцов, их характер, наличие карманов. Кстати, у ряда таких больных слюна и во­да могут периодически проходить, что связано с изменением тяжести сопутствующего воспаления.

Бужирование — основной метод лечения доб­рокачественных hубцовых стриктур пищевода, которое приводит к стойкому выздоровлению у 90—95% больных.

Лучшим методом бужирования в настоящее время является расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику. На конце этого проводника укреплена металлическая пружинка, которая позволяет провести проводник через су­жение без лишней травмы.

Бужирование показано всем больным с ожеговыми стриктурами пищевода, когда удает­ся провести через сужение металлический про­водник, а также в ряде случаев стриктур пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анас­томозов, развившихся после предшествующих вмешательств на пищеводе, и у части больных с пептическими стриктурами.

Бужирование противопоказано при стриктурах, осложнившихся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторные свищи).

Хирургическое лечение. Оперативному лечению должны подвергаться больные с полными ожеговыми стриктурами пищевода, а также те, у которых бужирование не удается из-за невозможности проведения ме­таллической струны через стриктуру. Операция показана также в случае слишком быстрых повторных рецидивов сужений, наступающих после расширения. Оперативное вмешательство показано больным с пищевод­ными свищами. Подготовка больного к операции сводится к лечению кожи в тех случаях, если у больного имеется гастростома с мацерацией вокруг нее. За 3 сут. до операции всем больным назначают бесшлаковую диету (бульон, соки, сырые яйца и др.) и прием 25% раствора сульфата магния по 1 столовой ложке 3 раза в день. Вечером ставят очистительные клизмы «до чистой воды».

Выбор метода пластики зависит от ряда условий: возраста, общего состояния больного, локализации ожоговой стриктуры. В каче­стве пластического материала в настоящее время используют желудок, тонкую и толстую кишки.

При очень коротких стриктурах протяженностью 1—1,5 см можно при­бегнуть к местной реконструкции, которая может быть трех видов: 1) продольное рассечение сужения с поперечным швом; 2) субмускулярная резекция стриктуры с раздельным сшиванием слизисто-подслизистого слоев и мышечной оболочки; 3) наложение обходного пищеводно-пищеводного анастомоза, которое возможно при значительном супрастенотическом расширении пищевода и нависании стенки его в виде кармана. Все эти операции целесообразно выполнять под увеличением (специаль­ные очки или микроскоп) с применением атравматических игл. К сожа­лению, местную реконструкцию удается выполнить не часто, так как подобные сужения встречаются редко.

При обширной субтотальной стриктуре пищевода показана тоталь­ная пластика с предгрудинным или загрудинным расположением транс­плантата, причем накладывают анастомоз с глоткой или, если имеется небольшой свободный участок пищевода, с шейным отделом пищевода. При сегментарных стриктурах показаны различного рода частичные пластики. Если стриктура начинается от кардиального отдела желудка и захватывает часть грудного отдела пищевода, можно выполнить резек­цию стриктуры с пластикой желудком или пластику по типу обходного шунтирования тонкой или толстой кишкой. Если над кардией име­ется свободный участок пищевода, то представляется возможным вы­полнить шунтирование пищевода с наложением двух анастомозов с пи­щеводом в плевральной полости. Окончательно выбирают трансплантат уже после лапаротомии. Вначале всегда следует тщательно изучить кро­воснабжение желудка, тонкой и толстой кишок и только после этого приступать к выкраиванию трансплантата.

 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

 

Причинами попадание инородных тел в пищевод могут быть: привычка держать некоторые предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное поглатывание разнообразных предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит естественным путем. Острые инородные тела застревают в начале пищевода, крупные задерживаются в местах физиологических сужений. Задержке инородного тела в пищеводе способствуют патологические изменения (опухоль, доброкачественная стриктура, дивертикул и т.д.), а также спазм пищеводной мускулатуры в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.

Клиника. Симптомы зависят от характера инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. Частым симптомом является дисфагия, которая обусловлена инородным телом, развитием спазма пищеводной мускулатуры и воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода. В результате возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости или пищи. У больных возникает чувство страха, давления или боль в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающаяся при проглатывании слюны, жидкости. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. Перфорация стенки пищевода острыми инородными телами может привести к профузному кровотечению из поврежденных прилежащих крупных сосудов – общей сонной артерии, яремной вены, аорты и др.; возможно повреждение плевры, бронхов и легких с развитием пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления и перфорацию стенки пищевода.

Диагностика. При экстренном рентгенологическом исследовании обнаруживают металлические инородные тела, менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом. При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастенальной эмфиземы, при развитии свищей – попадание контрастного вещества в трахео-бронхиальное дерево. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение, позволяющая удалить его.

Лечение. При подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое время суток направить в хирургический стационар. Удаление инородного тела производят с помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных царапок. При невозможности извлечения инородного тела через эзофагоскоп показана операция – рассечение пищевода, удаление инородного тела и ушивание стенки пищевода.

 

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

 

Заболевание обусловлено повторным продолжительным воздействием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатического сока. Течение заболевания подострое или хроническое. Причиной рефлюкс-эзофагита. Является желудочно-пищеводный рефлюкс, который связан с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Иногда он возникает после различных оперативных вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомия и пр.) Рефлюкс-эзофагит наиболее часто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите.

Клиника. Больных беспокоит изжога, ощущение жжения за грудиной или по ходу всего пищевода, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боли вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боли могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель. Обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод способствует лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена функциональными нарушениями, а затем воспалительным отеком слизистой оболочки, пептической язвой и развитием рубцовых изменений в пищеводе.

Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др., то в клинической картине могут превалировать симптомы основного заболевания. Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, рубцовые изменения в пищеводе, его укорочение и прогрессирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания. Рентгенологическое исследование (особенно в положении лежа) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита.

При эзофагоскопии отмечают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: 1 стадия – одиночные эрозии; 2 стадия – сливающиеся, но не циркулярные эрозии; 3 стадия – циркулярные дефекты; 4 стадия – осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).

При эзофаготонокимографии отмечают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма, желудочно-пищеводный рефлюкс, который также может быть подвержен данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшинного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко поднятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробое питание (4-6 раз в день), последний прием пищи – за 3-4 часа до сна. Назначают блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин и др.), ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие, спазмолитические средства; метоклопрамид (цирукал), местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины; не рекомендуется употребление алкоголя и курение. При эзофагите 1-2 стадии консервативное лечение может быть успешным.

Хирургическое лечение показано при аксильной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом 3-4 стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят трансабдоминальную операцию Ниссена (фундопликацию), операцию Билсэй (Belsay) или Хилл (Hill).при операции Ниссена (рис.7) фундальный отдел желудка (дно) несколькими швами фиксируют в виде манжетки вокруг абдоминального отдела пищевода. У 85-90% больных, оперированных по этой методике, получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 5% больных от чрезмерного сдавления пищевода манжеткой возникает суперудержание, при котором отрыжка становится невозможной. В последнее время для корригирования угла Гиса применяют пластинку с помощью круглой связки печени (терес-пластинка). Круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку. Эта операция корригирует угол Гиса и предотвращает рефлюкс.

 

Источник: helpiks.org

Ведущее место в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, последнее может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений нижнего пищеводного сфинктера, а также в результате автономной дисфункции блуждающих нервов.

В развитии несостоятельности пищеводного сфинктера может играть ведущую роль один из факторов (снижение давления, уменьшение общей длины или протяженности абдоминального отдела) или их комбинация.

Снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, независимо от других факторов, приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; в свою очередь, если протяженность абдоминальной части нижнего пищеводного сфинктера меньше 1 см, то вероятность развития рефлюкса составляет 90%, независимо от величины давления в нем.

Другими причинами возникновения пептического эзофагита могут быть:

• повышение кислотности желудочного содержимого, повышение кислотности физиологических рефлюксов (нормальных по частоте и длительности);
• скользящая грыжа ПОД, особенно на фоне язвенной болезни желудка и ДПК; а состояние после резекции и экстирпации желудка, гастроэнтеростомии;
• длительное стояние зонда и других инородных тел в пищеводе.

Микроорганизмы играют важную роль в развитии гастроэзофагеальной болезни. Эзофагит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни протекает тяжелее у больных, инфицированных Helicobacter pylori.

Особенности строения слизистой оболочки кардиального отдела желудка таковы, что Helicobacter pylori часто способствует воспалительному процессу в этой области. Нередко желудочные и дуоденальные язвы ассоциированы с Helicobackter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В самом пищеводе Helicobackter pylori встречается лишь при метаплазии эпителия, т.е. при пищеводе Барретта.

Определенную этиологическую роль в развитии несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера играют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, причем, по мере повышения крепости алкогольных напитков и утяжеления заболевания, частота выраженных форм эзофагита возрастает.

В ряде случаев рефлюкс-эзофагит заканчивается формированием рубцовой пептической стриктуры пищевода, уровень которой зависит от многих факторов.

Диагностика: ФГЭС, рентгеноскопия, пищеводно-желудочная 24-часовая РН-метрия.

Лечение зависит от причин, вызвавших рефлюкс-эзофагит и рубцовую стриктуру пищевода. При эрозивных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отсутствии грыжи ПОД проводится следующая терапия.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг или эзомепразол 40 мг — 2 раза в сутки в течение 3— 4 недель. При необходимости показана комбинация с мотилиумом или координаксом (10 мг — 4 раза в день).

При наличии феномена ночного кислотного прорыва на фоне терапии ИПП рекомендован прием ранитидина 150—300 мг на ночь.

У некоторых больных рефлюксная болезнь развивается на фоне желчного рефлюкса. В случае дуодено-гастрального рефлюкса желчные кислоты обычно инактивируются (преципитируются) в кислом желудочном содержимом.

Поэтому желчные кислоты редко оказываются в пищеводе у больных рефлюксной болезнью с высоким уровнем желудочной секреции. При угнетении желудочной секреции большое количество желчных кислот может оказаться в пищеводе, повреждая его слизистую.

В данном случае оказываются эффективными прокинетики, которые нормализуют моторику пищевода и желудка, улучшая антродуоденальную координацию. Однако не стоит забывать об ИПП, которые уменьшают не только кислотность, но и объем желудочного содержимого, а это в свою очередь уменьшает желудочно-пищеводный рефлюкс при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

В гистологических препаратах у больных с пептической стриктурой пищевода отмечались участки фиброза в строме слизистой оболочки, массивная лейкоцитарная инфильтрация в подэпителиальных слоях, грануляционная ткань с фиброзом и гиалинозом в субмукозе.

В другом варианте выявляются отек и диффузная инфильтрация стромы с преобладанием плазматических веретенообразных клеток. После проведения курса ГБО, на фоне консервативной терапии и бужирования, обнаруживается подавление образования соединительной ткани за счет уменьшения коллагеновых волокон.

В них отмечено появление большого количества клеток с вакуолизированными ядрами и пикнотизированной цитоплазмой, исчезновение лейкоцитарной инфильтрации в слизистой, усиление пролиферативной активности эпителия.

В лечении пептической стриктуры пищевода при рефлюкс-эзофагите применяют бужирование пищевода и баллонную дилатацию. Эффект дилатации закрепляется самобужированием с озонированным маслом и консервативной терапией. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы на фоне предшествующей консервативной терапии проводится оперативное лечение.

В настоящее время известно около 100 различных операций, которые выполняются или выполнялись при рефлюкс-эзофагите и пептических стриктурах пищевода.

Стали широко применяться следующие антирефлюксные вмешательства: тотальная фундопликация по Ниссену или Россетти (360°) и парциальные фундопликации по Белей (270°), Тоупе (180°) и Дору (180°). В 1991 году Dallmage представил отчет о первых успешно выполненных лапароскопических фундопликациях по Ниссену, но, по данным отдела гастроэнтерологии, больницы Университета Филадельфии, США, показаниями для лапараскопической манипуляции являются грыжи только до 3 см.

Критериями отказа пациентам в эндовидеоскопической операции по Ниссену являлись высокая барреттовская метаплазия пищевода или наличие больших фиксированых грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

В случае, когда патология пищеводно-желудочного перехода сочетается с желчекаменной болезнью, по данным литературы, рекомендовано проведение симультанных операций.

Таким образом, хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и его осложнений необходимо индивидуализировать в зависимости от разнообразных факторов, большое место среди которых занимает вид предшествующего лечения, особенно хирургического.

Основной и наиболее оптимальной операцией является фундопликация, сочетающаяся с ваготомией. При возможности выполнить органосохраняющее вмешательство операцией выбора при тяжелом рефлюкс-эзофагите (пищевод Баррета) и необратимой пептической стриктуре является экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой с одномоментным наложением анастомоза на шее.

Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

  Короткий пищевод. Короткий пищевод (bra- chyesophagus) может быть врожденным и приобретенным. Врожденный короткий пищевод представляет собой аномалию развития, при которой происходит задержка опускания желудка в брюшную полость. При этом часть желудка располагается в грудной полости и лишена брюшинного покрова, и кровоснабжение ее осуществляется сосудами, отходящими непосредственно от аорты.
Окончательный дифференциальный диагноз этой патологии возможен лишь во время операции. Клинически короткий пищевод проявляется симптомами тяжелого рефлюкс-эзофа- гита. Оперативное лечение этой патологии связано с большими трудностями низведения желудка в брюшную полость.
Короткий пищевод, как правило, сочетается с рефлюкс-эзофагитом и нередко пептическими стриктурами пищевода.
Рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода. Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий под влиянием забрасывания желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода. Хотя наиболее часто желудочно-пищеводный рефлюкс и пептический эзофагит и вызывается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эти понятия не являются однозначными и в ряде случаев рефлюкс-эзофагит развивается при отсутствии грыжи пищеводного отверстия.
Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от этиологии его, стадии заболевания, наличия осложнений и эффективности консервативной терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лечение оперативное и направлено на устранение грыжи и предотвращение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с грыжей, вначале проводится консервативное лечение.
Однако консервативная терапия часто оказывается неэффективной и тогда приходится рекомендовать оперативное лечение, которое направлено на восстановление замыкательной функции кардии. Его следует предпринимать по возможности раньше, чтобы избежать развития тяжелых стадий пептического эзофагита, образования короткого пищевода. Хирургическое лечение показано при II—IV степени тяжести пептического эзофагита. При реф- люкс-эзофагите II степени, в том числе и при наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, восстановление замыка- тельного аппарата кардии, устранение реф-

люкса приводят к затиханию и исчезновению явлений эзофагита. К этим операциям относятся описанные нами выше операции Ниссе- на, Белси, Лытаста, Хилла и др. При наличии язвенной болезни операцию, направленную на устранение эзофагита, дополняют ваготомией с пилоропластикой.
Операции, направленные только на снижение кислотности желудочного содержимого (резекция желудка, ваготомия с антрумэкто- мией или пилоропластикой), не получили широкого распространения, так как не устраняют надежно рефлюкс. Кроме того, после этих операций вместо кислотного может развиться щелочной рефлюкс. В этом плане интересно предложение Payne (1970), который применил ваготомию с антрумэктомией и гастроэнтеро- стомией либо по способу Ру, либо в тонкокишечную вставку. Таким образом, устраняется кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктоми- ей) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру или тонкокишечная вставка). Непосредственные результаты 15 операций были удовлетворительными.
При рефлюкс-эзофагите III степени, когда имеется укорочение пищевода, восстановление замыкательной функции без удлинения пищевода невозможно. При умеренном укорочении пищевод легко низводят в брюшную полость. Gross (1953) при коротком пищеводе у детей добивался удлинения пищевода путем трансплевральной мобилизации всего грудного отдела желудка, что позволяло низвести желудок в брюшную полость. Paulson и соавторы (1962) выполнили подобную операцию у взрослых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), Effler, Ballinger (1951) для увеличения длины короткого пищевода создают новое отверстие в диафрагме, перемещая пищевод кпереди. Б. В. Петровский сочетает эту операцию с окутыванием терминального отдела пищевода лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes (1957) производят включение левого купола диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв. Collis (1957) применил для удлинения пищевода новую операцию, названную им гастропластикой. Суть ее заключается в рассечении желудка параллельно малой кривизне от угла Гиса на 12—15 см. Сформированная из малой кривизны трубка удлиняет пищевод (рис. 78, а). Кроме того, также создается новый узел Гиса.
Одной из наиболее эффективных операций при коротком пищеводе является операция Nissen и Rosetti (1959), которые предложили трансплевральную фундопластику с оставлением части желудка в грудной полости (рис. 78, б).
Н.              Н. Каншин (1962) разработал трансабдоминальную клапанную гастропликацию при коротком пищеводе II степени. При производстве диафрагмокруротомии по Савиных мобилизуется кардиальный отдел желудка, вокруг которого проводится держалка. Гофрированными швами желудок выше держалки суживают, превращая в трубку, являющуюся продолжением пищевода (рис. 78, б). Эту часть желудка окутывают дополнительно желудочной стенкой по типу фундопликации Ниссена (рис. 78, г).
Sweet и соавторы (1954) выполнили резекцию суженного участка пищевода с обширной резекцией желудка (рис. 78, д). Отдаленные результаты операции оказались неудовлетворительными.
Ellis и соавторы (1956) предложили резецировать стриктуру с эзофагогастроанастомозом в сочетании с двусторонней ваготомией и резекцией желудка по Бильрот I или Бильрот II (рис. 78, е) и получили удовлетворительные результаты.
Holt, Large (1961), Weaver и соавторы (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую двухэтапную операцию. Вначале производят резекцию суженного участка с двусторонней ваготомией и эзофагогастроанастомозом. Одновременно выполняют эзофагофундопексию, создавая угол Гиса. Через несколько недель производят резекцию желудка по Ру (рис. 78, ж). Эту операцию авторы рекомендуют в тяжелых случаях, не поддающихся обычным методам лечения.
Модификации этих операций вносят Пейк (рис. 78, з), Юро (рис. 78, и).
Thai (1965) предложил создавать клапан в анастомозе следующим образом. Пищевод рассекают через суженное место, разрез продлевают на стенку желудка (рис. 78, к, н). Края раны обшивают (рис. 78, л). Стенку

  1. Операции при рефлюкс-эзофагите.

а — операция Коллиса; б — операция Ниссена-Розетта; в, г — операция Каншина; д — операция Суита; с — операция Эллиса; ж — операция Холта; з — операция Пейка; и — операция Юро к — н — операция Таля; о — операция Наджариана; и — операция Мерендино; р — операция Невиля и Глоувза; с — операция Джонсона.

желудка вытягивают в виде капюшона (рис. 78, м), верхушку которого подшивают к краям разреза пищевода (рис. 78, н). Образующийся клапан из стенки желудка препятствует рефлюксу.
Najarian и соавторы (1956) предложили в таких случаях резецировать суженную часть пищевода и использовать вставку из илеоцекального угла (рис. 78, о).
Merendino (1955) применил тонкокишечную вставку, располагал ее между пищеводом и желудком (рис. 78, п). Операция дополнялась ваготомией и пилоропластикой. Отдаленные результаты оказались хорошими.
Neville и Gloves (1958) при пептической стриктуре применили толстокишечную пластику (рис. 78, р).
Johansson и Silander (1964) применили пластику желудочной трубкой по Гаврилиу (рис. 78, с)*.

Источник: www.med24info.com


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.