Острый калькулезный холецистит клинические рекомендации

Острый калькулезный холецистит клинические рекомендации

По клиническому развитию выделяют острую и хроническую форму калькулезного холецистита, каждая из которых может иметь осложненное и неосложненное течение.

Калькулезный холецистит может протекать в катаральной, гнойной, флегмонозной или гангренозной форме. В зависимости от симптоматики калькулезный холецистит может принимать типичный, атипичный, кардиалгический, эзофагалгический или кишечный вариант течения.

Течение калькулезного холецистита нередко осложняется паравезикальным и поддиафрагмальным абсцессом брюшной полости, холедохолитиазом, обтурационной желтухой, вторичным билиарным циррозом, билиарным панкреатитом, гнойным холангитом, септикопиемией, септическим гепатитом, водянкой пузыря, стенозирующим дуоденальным папиллитом, перфорацией желчного пузыря, раком желчного пузыря.

В соответствии с ультразвуковыми признаками, выделяют 4 стадии калькулезного холецистита: холецистит калькулезный клинический

  • 1. начальная или предкаменная стадия характеризуется наличием желчного стаза, густой желчи и микролитов в желчном пузыре. (В половине случаев предкаменная стадия обратима);
  • 2. стадия образования конкрементов;
  • 3. стадия хронического калькулезного холецистита;
  • 4. стадия ослжнений калькулезного холецистита.

Чаще встречаются смешанные по составу желчные камни (холестерино-пигментно-известковые), реже — чисто пигментные (билирубиновые) или холестериновые. Величина конкрементов колеблется от просяного зернышка до куриного яйца, количество — от единиц до нескольких десятков и сотен, форма может быть различной (круглой, овоидной, многогранной, ветвистой).

Острый холецистит: болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль. Вторая особенность боли — ее интенсивность, третья характерная черта — «необычность». Больной часто говорит: «Я такой боли никогда ранее не испытывал». Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца. Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток.

Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела. Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой. В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3-12 ч повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38°С и выше. В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость, а при прогрессировании холецистита и обложенность языка. Обычно эти изменения наблюдаются при далеко зашедшем воспалительном процессе и прогностически должны оцениваться серьезно.


Резкое усиление боли при глубоком вдохе «животом» может указывать на начинающийся местный перитонит. При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяется локальная болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т.е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени.

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную химическую симптоматику. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела.

Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110-120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут, кишечные шумы ослаблены. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует.

Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верхнем квадранте живота. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.


Макроскопически желчный пузырь увеличен, стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета, в просвете гнойный экссудат. При микроскопическом исследовании определяются массивная инфильтрация лейкоцитами стенки желчного пузыря, пропитывание экксудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.

Хронический бескаменный холецистит — это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями. Хронический холецистит рассматривают как физико-химическую стадию холестеринового калькулеза, при которой необходимо назначать превентивную терапию с целью предотвращения образования истинных камней.

Однако у многих больных, страдающих хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменная болезнь в последующем не развивается. Этиологические факторы, приводящие к развитию хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные.

Среди основных факторов выделяют:

  • 1. инфекцию (кишечная палочка, кокки, иногда другие микробные факторы);
  • 2. проникновение патогенной флоры в желчный пузырь из кишечника, а также гематогенным и лимфогенным путем из любого очага хронического воспаления (пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит, аппендицит, правосторонний аднексит и др.);
  • 3. заболевания гепатохоледоходуоденопанкреатической зоны (хронический панкреатит вследствие несостоятельности или повышенного тонуса сфинктера Одди);
  • 4. клостридиевый кишечный дисбактериоз.

Гангренозный холецистит, как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Первичный гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии.

Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста.

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует.

Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия.

У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику.

Катаральный холецистит. Характерны интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут быть приступообразными за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на устранение окклюзии шейки пузыря или пузырного протока.


Часто возникает рвота, не приносящая облегчения, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Температура тела субфебрильная. Умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда имеется некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, покрыт беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, но определяется отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания.

При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или незначительное. Положительные симптомы Ортнера (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мерфи (усиление боли при пальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха), Мюсси-Георгиевского (болезненность в правой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В крови умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Хронический бескаменный холецистит боль, которая локализуется чаще всего в правом подреберье, иногда — в эпигастрии, левом подреберье. Провоцируется боль погрешностями в диете (жареная, жирная, острая пища, алкоголь и др.), психо-эмоциональным напряжением, иррадирует (распространяется) под правую лопатку, в правый плечевой сустав, шею. Характер боли зависит от вида дискинезии желчевыводящих путей: при гипомоторной дискинезии наблюдается тупая, ноющая боль, при гипермоторной — острая, приступообразная (печеночная колика). Если развивается перихолецистит, боль становится длительной, провоцируется физическим напряжением.


Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Другое название калькулезного холецистита — желчнокаменная болезнь. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре. Встречается ЖКБ достаточно часто. Обычно от нее страдают люди взрослые, особенно женщины с избыточной массой тела. У мужчин заболевание встречается в 3-5 раз реже.

Образованию камней в желчном пузыре способствуют нарушение липидного и пигментного обменов, застой желчи в пузыре и воспалительные изменения стенки желчного пузыря.

Классификация хронического холецистита:

  • 1) первичный,
  • 2) резидуальный (после перенесенного острого воспаления),
  • 3) рецидивирующий.

Клинические проявления:

  • 1. с преобладанием воспалительного процесса;
  • 2. с преобладанием дискинезий: а) гиперкинетический, гипертонический с дистонией сфинктеров (с нормотонией сфинктеров); б) гипокинетический, гипотонический с дистонией сфинктеров (с нормотонией сфинктеров).

Характер течения:

  • 1. рецидивирующий (часто, редко);
  • 2. вялотекущий;
  • 3. атипичное течение.

Фазы заболевания:

  • 1. обострение;
  • 2. затухающее обострение;
  • 3. ремиссия.

Диспепсические явления: горечь во рту, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, неустойчивый стул, метеоризм.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для катарального холецистита, при гнойном холецистите и холангите наблюдается фебрильная (свыше 38 градусов) температура с подъемом в вечерние и ночные часы

Источник: studwood.ru

Источник: rostkpk.ru

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Год утверждения 2015 (пересмотр каждые 5 лет)

Профессиональные ассоциации:

Российское общество хирургов

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация


1.1 Определение

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря с местной и системной воспалительной реакцией.

 

1.2 Этиология и патогенез

Самое частое осложнение ЖКБ.  

В 90% острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, бескаменный холецистит — 10%.

Основная причина — в 90-95% повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. из-за нарушения оттока желчи при обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др.

Желчная гипертензия — главный фактор ишемии слизистой желчного пузыря, приводящий к нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов.

У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря приводит к некрозу, перфорации, перитониту.

 

1.3 Эпидемиология

ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран.

В последние годы заболеваемость острым холециститом в РФ возросла в 5 раз.

Ежегодно выполняется 350-500 тысяч холецистэктомиий, летальность 1,5%.

Сравнительно низкая летальность достигнута за счет относительно раннего выполнения плановых операций, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий. 


 

1.4 Кодирование по МКБ 10

К80.0 — камни желчного пузыря с острым холециститом

К81.0 — острый холецистит

80.4 — камни желчного протока с холециститом

К82.2 — прободение желчного пузыря

К83.0 — холангит

 

1.5 Классификация

По этиологии: калькулезный, бескаменный, паразитарный.

По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый.

По клиническому течению: легкое, среднетяжелое, тяжелое.

Клинико-морфологические формы:

  • катаральный (обструктивный или обтурационный);
  • флегмонозный;
  • гангренозный;
  • перфоративный (деструктивный).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Боли в правом подреберье и/или эпигастральной области, иногда с иррадиацией в поясничную область, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

 

2.2 Физикальное обследование

При пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и/или эпигастрии.

Физикальное обследование не может достоверно отвергнуть или подтвердить острый холецистит.

Патогномоничных симптомов нет, хотя высокочувствительно и специфично сочетание ряда клинических и лабораторных признаков.

Местные признаки воспаления желчного пузыря:

  • Боль (72-93%);
  • Тошнота и рвота;
  • Мышечная защита (50%);
  • Положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
  • Положительный симптом Мерфи.

 

Системные признаки воспаления:

  • Лихорадка:
  • Повышение уровня СРБ;
  • Лейкоцитоз.

 

Сочетание лейкоцитоза с УЗИ-картиной острого холецистита:

  • чувствительность 97%,
  • специфичность 76%,
  • положительная прогностическая ценность 95%.

 

При деструктивных изменениях в стенке желчного пузыря у больных старшей возрастной группы и/или при сахарном диабете возможна стертая картина без признаков системного воспаления с незначительной болезненностью при глубокой пальпации.

 

2.3 Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови;
  • Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, креатинин, амилазы крови, АЛТ, АСТ, ЩФ;
  • Коагулограмма;
  • Группа крови и Rh-фактор.

 

Ни один анализ или их сочетание не позволяют достоверно поставить или отвергнуть острый холецистит.

Лабораторное обследование имеет вспомогательное значение и определяет тяжесть состояния больного. 

 

2.4 Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости при остром холецистите:

  • увеличение продольного размера >8 см или поперечного >4 см;
  • утолщение стенки более 3 мм с отеком и нарушением эхоструктуры — слоистость и неоднородность, «двойной контур»;
  • блокирующий конкремент в шейке;
  • перивезикальное жидкостное скопление;
  • высокоспецифичен и чувствителен положительный УЗ-симптом Мерфи.

 

Ни один из признаков не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, необходимо учитывать их наличие в комплексе.

Отличия УЗ-картины гангренозного холецистита от острого обструктивного (катарального) или деструктивного:

  • плавающие внутрипросветные мембраны;
  • очаги эхогенных затемнений внутри стенки или в просвете ЖП;
  • явные нарушения целостности стенки ЖП;
  • перипузырный абсцесс.

 

Особенно информативно динамическое УЗИ.

При холедохолитиазе у больного с острым калькулезным холециститом УЗИ выявляет желчную гипертензию. 

Для уточнения диагноза необходимы:

  • МРТ-холангиография;
  • ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ);
  • эндосонография.

 

Максимально совпадает с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря только данные радиоизотопного сканирование, проводимое в сомнительных случаях.

 

2.5 Иная диагностика

Дифференциальный диагноз:

  • правосторонняя нижнедолевая пневмония
  • инфаркт миокарда
  • болезненный опоясывающий лишай
  • обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва
  • острый панкреатит
  • гепатит
  • острая кишечная непроходимость
  • острый аппендицит

 

В сложных случаях после неинвазивного обследования —  диагностическая видеолапароскопия или лапаротомия.

Классификация Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines (2007, 2013))

  • Легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здорового пациента с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой или обструктивный холецистит).
  • Среднетяжелое течение (Grade II): анамнез более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз от 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита (осложненный или острый деструктивный холецистит).
  • Тяжелое течение (Grade III): — острый холецистит с полиорганной недостаточностью, требующая коррекции артериальная гипотония, нарушения сознания, респираторный дистресс-синдром, повышение креатинина, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (угрожаемая группа, группа повышенного риска).

3. Лечение

Цель лечения — максимально полное и быстрое снижение воспаления удалением желчного пузыря или ликвидацией внутрипузырной гипертензии.

При установленном диагнозе «острый холецистит» пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

 

3.1 Консервативное лечение

Консервативная терапия в качестве предоперационной подготовки:

  • отказ от приема пищи и воды;
  • внутривенное введение жидкости;
  • антибактериальная терапия.

 

Для купирования болевого синдрома:

  • НПВП;
  • спазмолитики;
  • опиоидные анальгетики.

 

Использование анальгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

 

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение холецистита в ближайшие 72 часа от начала заболевания.

Операция выполняется по завершении диагностики и готовности пациента.

  • Ранняя холецистэктомия по стандартной методике из лапаротомного доступа;
  • Минихолецистэктомия;
  • Видеолапароскопическая холецистэктомия.

 

Видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и осложнений, сокращение сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Конверсий при ранних ЛХЭ — 10-15%, что выше плановых операций.

Ранняя (в первые 24 – 72 часа) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна.

При давности заболевания более 72 часов ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций рекомендуют открытую операцию или минилапаротомную холецистэктомию.

При среднетяжелом течении острого холецистита ранняя холецистэктомия должна выполняться опытным хирургом в стационаре с достаточным опытом желчной хирургии.

При тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов показана холецистостомия, оптимальный срок оперативного лечения – до 72 часов от начала заболевания.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

Лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой операции.

Показания к минилапаротомной холецистэктомии или операции из срединного доступа из-за высокой частоты конверсий ЛХЭ:

  • возраст старше 65 лет;
  • длительный анамнез ЖКБ;
  • не пальпируемый желчный пузырь;
  • лейкоцитоз более 13х109/л;
  • УЗ-признаки гангренозного холецистита.

 

Минилапаротомная ХЭ:

  • эффективна и безопасна при остром холецистите с холедохолитиазом и невозможностью или неэффективностью эндоскопического восстановления оттока желчи;
  • при технических трудностях до развития осложнений показана конверсия лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытый;
  • частота осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционной операции;
  • частота осложнений и летальных исходов сравнима с лапароскопической ХЭ.

 

Особенности оперативного лечения при сопутствующих заболеваниях и осложненном течении острого холецистита

Минилапаротомия инструментами МиниАссистент эффективна:

  • противопоказания к пневмоперитонеуму;
  • отсутствие у хирурга достаточного опыта ЛХЭ деструктивных форм;
  • анамнез заболевания более 72 часов;
  • необходимость манипуляций на протоках.

 

При технических трудностях лапароскопической операции целесообразная конверсия в минилапаротомную холецистэктомию.

 

Антибиотикопрофилактика и дренирование подпеченочного пространства

При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика.

Профилактическая доза антибиотика вводится не позже часа до операции.

В большинстве случаев профилактическое применение не превышает 24 часов.

При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков.

Выбор антибиотиков определяется предполагаемой микрофлорой.

Интраоперационная профилактика не требуется, если пациент исходно получает активные антибиотики.

При операции более 4 часов возможно повторное введение профилактической дозы.

 

Осложнения и их профилактика

Интраоперационные осложнения:

  • кровотечение;
  • травмы желчных протоков 36-47 на 10 тыс. пациентов при лапароскопической и 19-29 при лапаротомной операции.

 

Ранняя лапароскопическая ХЭ и отсроченная лапароскопическая ХЭ имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и конверсий.

Частота повреждения внепеченочных желчных путей не превышает 1%.

Профилактика интраоперационных осложнений:

  • строгое соблюдение рекомендаций по срокам выполнения операции;
  • своевременная конверсия на минилапаротомию или открытую методику;
  • тщательное соблюдение правил выполнения операции.

 

Послеоперационные осложнения:

  • пластинчатые ателектаз и пневмония;
  • инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболические осложнения;
  • ТЭЛА.

 

Профилактика послеоперационных осложнений:

  • миниинвазивные методики;
  • ранняя активизация;
  • раннее начало орального питания;
  • адекватное обезболивание;
  • медикаментозная профилактика ВТО по показаниям.

4. Реабилитация

Амбулаторная реабилитация 1–3 месяца в зависимости от типа операции до полного восстановления функции пищеварительной и дыхательной систем, физической активности.

Активное санаторно-курортное лечение проводится через 6–8 месяцев.

5. Профилактика

Контрольные обследования пациента:

  • осмотр хирурга и терапевта на 3 день выписки, через 1 и 3 недели;
  • клинический и биохимический анализы крови через 2 недели после выписки и через 1 год;
  • УЗИ в первый месяц по показаниям, через 1 год всем.

 

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

  • постепенное наращивание нагрузки на брюшной пресс («ножницы», «велосипед»);
  • увеличение темпа и длительности ходьбы;
  • дыхательная гимнастика.

 

Диетотерапия:

  • первые 2 месяца умеренное питание с нормальным содержанием белков, углеводов и жиров;
  • исключение пряностей, экстрактивных веществ, жирного, жареного;
  • готовить на пару, запекать, отваривать;
  • прием пищи небольшими порциями каждые 3 часа;
  • 2 часа после еды не работать в наклон и не ложиться;
  • последний прием пищи за полтора часа до сна.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

Причины механической желтухи:

  • камень супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха;
  • стриктура гепатикохоледоха в сочетании с холедохолитиазом;

 

Конкременты в желчном пузыре и протоках — 20% и более.

Варианты клинического течения:

  • неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока;
  • вклиненный камень БСДК, острый панкреатит;
  • вклиненный камень ОЖП, холангит.

 

Возможен любой вариант острого холецистита – от катарального до гангренозного.

УЗИ мало информативно в отношении холедохолитиаза.

Для уточнения диагноза:

  • МР-холангиопанкреатография,
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография,
  • интраоперационная холангиография,
  • интраоперационное УЗИ.

 

Предпочтительна эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и санация гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, одномоментно или в ближайшие дни.

Показания к одномоментной холецистэктомии, холедохолитотомии, наружному дренированию холедоха:

  • доминирование клиники острого деструктивного холецистита;
  • невозможность или неэффективность эндоскопического восстановления оттока желчи.

 

Метод выбора у больных угрожаемой группы при холангите с полиорганной дисфункцией — этапное лечение с декомпрессией желчного пузыря и ОЖП.

Безопасная альтернатива одномоментной операции у пациентов высокого хирургического риска — чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС).

При остром холецистите, осложненном механической желтухой и холангитом, возможны эндоскопический назобилиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ, но технически трудны и менее успешны, чем ЧЧХС.

 

Сокращенная версия клинических рекомендаций по острому холециститу 

Скачать сокращенную версию КР по острому холециститу

 

Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих гастро-дуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз.

Диагностика

— Cимптом Мерфи имеет чувствительность до 65%, однако большинство работ свидетельствует, что диагноз острого холецистита не может быть ни достоверно поставлен, ни достоверно отвергнут на основании симптома Мерфи.

У больных старшей возрастной группы и/или у больных с сахарным диабетом возможна стертая картина болезни, отсутствие признаков системной воспалительной реакции и незначительная болезненность при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.
Ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз острого холецистита (УД 1a). Лабораторное обследование в плане диагностики ОХ имеет вспомогательное значение и предназначено в основном для вынесения решения о тяжести состояния больного.

· перивезикального жидкостного скопления.

УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный (катаральный) и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.(УД 1С)

Дифференциальный диагноз

При окончательной формулировке диагноза целесообразно использовать классификацию Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines (2007, 2013)). Эта классификация коррелирует с подходами по систематизации информации об остром холецистите, которую используют в отечественной хирургии.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Острый калькулезный холецистит клинические рекомендации

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение острого холецистита

Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии.

При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии (УД 1а).

При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом.

Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия — чрескожная или минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.

Данные РКИ показывают значительно меньшее число осложнений и летальных исходов при ранних операциях по сравнению с отложенными.

У больных старше 65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе более 13х109/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика может быть применена.

Сравнение минилапаротомных и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет (УД 1b).

Минилапаротомная холецистэктомия может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции. (УД 3b)

технические трудности и показатели их успешности ниже, чем ЧЧХС. (СР B).

Дренирование подпеченочного пространства после операции холецистэктомии по поводу острого холецистита в течение 12 – 24 часов показано по данным значительного числа публикаций.

В качестве профилактики вышеперечисленных осложнений прежде всего должны использоваться современные миниинвазивные методы оперирования. Ранняя активизация, раннее начало орального питания, адекватное обезболивание и медикаментозная профилактика ВТО по показаниям.

Прогноз

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
  1. 1. Adedeji OA, McAdam WA. Murphy’s sign, acute cholecystitis and elderly people. J R Coll Surg Edinb. 1996;41:88–89. 2. Adusumilli S, Siegelman ES. MR imaging of the gallbladder. Magn Reson Imaging Clin N Am 2002; 10: 165–184. 3. Akhan O, Akinci D, Ozmen MN. (2002) Percutaneous cholecystostomy. Eur J Radiol 43:229–236. 4. Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kiriml >

Информация

проф. А.М. Шулутко (Москва), доц. А.Г. Натрошвили (Москва) ,к.м.н.И.Г.Натрошвили (Кисловодск)

Уровни доказательности и степени рекомендаций согласно Оксфордскому центру доказательной медицины

Карта сайта

Для лечения гастрита и язвы наши читатели успешно используют Монастырский Чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Острый калькулезный холецистит клинические рекомендацииДобавить сайт в закладки

  • Наниш 12.05.2018

Здравстувуй..У меня тоже сейчас геморрой что мне делать как избавится от етой болезн без в…

Очень хороший препарат с магнием – Магнецин. Дешевле на курс, чем Магне В6 и Магнелис….

Сыроединие вообще не подходит. Вареные овощи, белковые амлеты на пару, паровая или вареная…

Спасибо за познавательную информацию. От врачей на приёме и на УЗИ узнаю, что число этих …

«спазм желудка развивается после стресса» – это про меня. Перенервничаешь, нормально не пи…

  • Пользовательское соглашение
  • Политика конфиденциальности
  • Правообладателям
  • Карта сайта

Симптомы и лечение хронического холецистита

Пациенты задаются вопросом: «Что такое хронический холецистит?». Ведь это один из наиболее встречаемых недугов, при котором у пациента воспаляется желчный пузырь в результате попадания в организм инфекции любого рода. Если больной вовремя не начинает лечение, у него возникают серьезные последствия хронического холецистита. Поэтому возникает необходимость в своевременной диагностике, благодаря которой врач даст рекомендации и окажет медицинскую помощь.

Острый калькулезный холецистит клинические рекомендации

  • 1 Что подразумевают под хроническим холециститом?
  • 2 Классификационное разделение типов недуга
  • 3 Причины возникновения
  • 4 Симптомы заболевания
  • 5 Диагностика хронического холецистита
  • 6 Лечебные мероприятия
  • 6.1 Применение препаратов
  • 6.2 Лечение народными средствами
  • 6.3 Специальные лечебные упражнения
  • 7 Профилактические меры
  • Что подразумевают под хроническим холециститом?

    Под хроническим холециститом понимают болезнь, сопровождающуюся воспалительными процессами желчного пузыря, имеющие диффузные изменения из-за распространения инфекции. Заболевание нередко сопровождается застоем желчи, а это значит, что развивается комплекс признаков и воспалительных процессов. При этом недуг может быть и бескаменный, но не во всех ситуациях удается вовремя установить диагноз, ведь признаки хронического холецистита могут не проявиться. Возникает необходимость в комплексном исследовании, включающем эхографические способы, лабораторные способы и т. д. При этом проблемы появляются у детей и взрослых, но все же больше страдает взрослая аудитория возрастом от 40 лет.

    Диффузные образования больше поражают женщин, чем мужчин, причем нередко наблюдается ремиссия. По статистике, холецистит наблюдается у 20% людей, проживающий в развитых странах. Исследователи считают, что такая тенденция связана с пищевыми традициями. Хронический холецистит что навсегда взаимосвязан с острым, развивается из-за неправильного лечения. По МКБ 10 диффузный недуг имеет код K81.1. Холецистит возникает из-за множества проблем, среди которых воспалительные процессы, аллергии и т. д. Это значит, что воспалительные процессы поджелудочной железы и хронический панкреатит тесно взаимосвязаны, потому что у них схожий механизм возникновения.

    Вернуться к оглавлению

    Классификационное разделение типов недуга

    Острый калькулезный холецистит клинические рекомендацииКалькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря.

    Существует не одна классификация хронического холецистита. Прежде всего выделяют типы, в которых патогенез хронического холецистита и этиология являются ключевыми моментами. Здесь выделяют такие формы, как бактериальная, вирусная, паразитарная, асептическая, ферментативная, аллергическая, а также типы, этиология которых еще не выяснена. В зависимости от того, какие бывают клинические симптомы хронического холецистита, разделяют хронический калькулезный недуг, болезнь в которой преобладает воспаление или дискинетические явления и хронический бескаменный тип. Калькулезный холецистит — наиболее распространенная форма, которая отличается наличием камней.

    Калькулезный тип недуга имеет положительный прогноз только в случае вовремя оказанной медицинской помощи, подкрепленной здоровым образом жизни.

    В зависимости от типа дискинезий различают нарушения сократительных функций желчного пузыря, которые представлены в качестве гиперкинеза и гипокинеза желчного пузыря, при котором понижается или повышается тонус органа. Также выделяют нарушения, связанные с тонусом сфинктерного аппарата каналов, по которым выводится желчь. К подобным изменениям относят гипертонус сфинктеров Одди, Люткенса или обоих сфинктеров одновременно.

    У хронического холецистита бывает разный характер течения. Поэтому недуг делят на редко или часто рецидивирующий тип и виды с постоянным или атипичным течением. Выделяют 3 фазы болезни: обострения, затухающего обострения и стадии ремиссии. В зависимости от того, какие возникают синдромы, выделяют такие формы болезни: болевую, дисептическую, вегетативной дистонии, правостороннюю реактивную, солярную, кардиалгическую, невротически-неврозоподобную, аллергическую и предменструального напряжения. Для недуга характерны 3 стадии тяжести: тяжелая, средняя, легкая. В зависимости от синдромов и осложнений, различают тип реактивного панкреатита, недугов пищеварительных органов, реактивного гепатита, перихолецистита, хронического дуоденита, перидуоденита и дуоденального стаза.

    Вернуться к оглавлению

    Причины возникновения

    Существует ряд причин, вследствие воздействия которых возникает заболевание. Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь напрямую взаимосвязаны между собой. У 60% больных недуг развивается вследствие размножения инфекции, обитающей вне организма, и попадающей в организм вместе с кровью или лимфой. Заболевания развиваются из-за воздействия глистов, кошачьей двуустки или дизентерийной амебы.

    Острый калькулезный холецистит клинические рекомендацииБеременность может спровоцировать развитие хронической формы недуга.

    Также недуг появляется из-за затекания ферментов из поджелудочной железы в желчный пузырь. Еще одной причиной являются воспалительные процессы поджелудочной железы, называемые панкреатитом. Взаимосвязь недуга и панкреатита связана с тем, что они появляются из-за общих факторов. Воспаления поджелудочной железы и холецистит развиваются в результате неправильного рациона, употребления алкоголя, травм пищеварительных органов и наследственной предрасположенности. Холецистит и холангит — взаимосвязаны, имеют диффузные симптомы и причины развития.

    Недуг вызывают такие факторы, как:

    • дискинезия путей, через которые проходит желчь;
    • наличие опухолевых образований в брюшной полости;
    • малоподвижный образ жизни, сопровождаемый запорами;
    • беременность;
    • аллергия.

    Вернуться к оглавлению

    Симптомы заболевания

    Для болезни и холангита свойственно прогрессирующее течение хронического холецистита, которое временами обостряется. Временами пациент страдает от сильной боли, которая появляется через час после приема пищи. Боль может локализоваться в разных зонах. Боль имеет острый режущий характер. У больного возникают такие проявления, как отрыжка с характерным запахом, тошнота, желтуха, рвота, нестабильный стул. После приема пищи — ощущение тяжести и переполненность желудка. Признаки обострения хронического холецистита представлены в виде повышенной температуры тела, вызванной рвотой. В некоторых случаях при более детальном осмотре у женщин и мужчин обнаруживают легкую стадию течения лейкоцитоза. В некоторых случаях признаки проявятся, только если проведена комплексная диагностика хронического холецистита.

    Вернуться к оглавлению

    Диагностика хронического холецистита

    Острый калькулезный холецистит клинические рекомендацииДиагностика при помощи УЗИ поможет увидеть точную картину болезни.

    Обследование пациента — важный момент в постановке диагноза. В такой момент пациент нуждается в анализах, которые покажут реальное состояние здоровья. Поэтому врачам нужно собрать всю информацию, касающуюся его рациона, режима дня, ранних заболеваний. При заболевании имеет место применение эхографических способов исследования, показывающих эхопризнаки хронического холецистита. Эхо дает возможность увидеть утолщения стенок органа и возможные его деформации. Таким образом, благодаря эхографии, удается в краткие сроки поставить больному необходимый анализ.

    Существует 2 основных группы методов. Первая группа — лабораторные способы, включающие различные анализы. В эту группу относится биохимический анализ крови, исследование каловых масс, дуоденальное зондирование. Эти способы помогут исследовать пораженный орган на забитость камнями. Вторая группа — инструментальные методы, в которые входит УЗИ, не имеющее противопоказаний. Благодаря исследованию показывается истинная клиническая картина хронического холецистита.

    Вернуться к оглавлению

    Лечебные мероприятия

    Применение препаратов

    Лечение недуга, связанного с холангитом, включает в себя медикаментозное лечение. Пациенту прописывают спазмоличитеские лекарства («Платиффилин», «Атропин»), снижая уровень боли при хроническом холецистите. Если пациент ощущает сильные боли, возникает необходимость в применении комбинированного препарата «Таломанал». Кроме этого, рекомендуют таблетки нитроглицеринового ряда, которые снижают сильную боль. Перечисленные препараты применяют до четырех раз в день, а после уменьшения болей начинают лечение более легкими лекарствами — суппозиториями.

    Холецистит, как и любая ЖКБ, лечится желчегонными таблетками, которые делятся на холеретики — название означает, что они помогают вырабатывать желчь, и холекинетики. К первой группе таблеток относят «Аллохол», который может вылечить желчный пузырь и печень. Кроме того, лекарство «Аллохол» справляется с запорами и метеоризмами. «Аллохол» применяют 3 раза в день по 2 таблетки после приема пищи. Положительная сторона «Аллохола» заключается в том, что в составе средство имеет травы, оказывающие мягкий эффект. В некоторых случаях пациента нужно лечить только хирургическим путем.

    Вернуться к оглавлению

    Лечение народными средствами

    Острый калькулезный холецистит клинические рекомендацииНародные средства помогают улучшить состояние больного.

    Можно ли вылечить хронический холецистит народными рецептами? При хроническом холецистите, даже при бескаменной форме, запрещено применение грелок и слабительных препаратов. Лечение народными средствами включает в себя употребление травяных сборов, которые подкрепляют действия медикаментозного способа. Но перед лечением народными средствами консультируются с врачом, так как существует риск развития аллергических реакций.

    Вернуться к оглавлению

    Специальные лечебные упражнения

    Консервативное лечение хронического холецистита подразумевает выполнение ЛФК. Упражнения занимают важное место в лечебном комплексе, и рекомендации по их выполнению дает только врач, чтобы не вызвать боли. Пациенту рекомендуют проводить утреннюю гимнастику, а также дозированную ходьбу. Лечебная физкультура включает в себя упражнения, которые выполняются в любом положении, а физическая нагрузка постепенно увеличивается. Но при их выполнении нельзя допускать статистические напряжения.

    Чтобы навсегда усилить влияние дыхания на циркулирующую кровь, в схеме ЛФК прописывают задания, которые выполняются в положении лежа на правом боку. Также при их выполнении используют гимнастический мяч. Схема включает в себя упражнения на гимнастической стенке, которые чередуются с дыхательными. Но нужно контролировать физические нагрузки.

    Вернуться к оглавлению

    Профилактические меры

    Чтобы не допустить обострение хронического холецистита, необходимо помнить о профилактике. Она состоит в том, что пациент ведет здоровый образ жизни, не употребляет алкоголь, вовремя лечит проявление ЖКБ. Профилактика хронического холецистита предупреждает негативные последствия, среди которых полипоз. Применение эхографии дает возможность выявить недуг. Осложнения хронического холецистита развиваются в результате разрастания воспаленной слизистой оболочки, и в качестве лечения полипоза поможет только хирургическое вмешательство.

    Холецистит, или воспаление желчного пузыря, главным образом вызван наличием желчнокаменной болезни. Симптомы и лечение клинической патологии в гастроэнтерологии классифицируют по двум признакам – острый и хронический холецистит. Что это такое, каковы симптоматические признаки и методы лечения данного заболевания существуют, будет рассмотрено в этой статье.

    Острый холецистит: течение болезни

    Воспаление желчного пузыря возникает по причине, когда камни в желчных протоках препятствуют оттоку желчи. В результате раздражения стенки везикулы образуется воспалительный процесс. Однако острый холецистит также может развиваться без камней. В этом случае причиной возникающего воспаления желчного пузыря является бактериальная инфекция. У детей и взрослых это, как правило, стрептококки, брюшные тифозные бактерии. Острая форма холецистита также очень часто наблюдается у людей с сахарным диабетом. В 10-20 % случаев острый холецистит является симптоматическим следствием холелитиаза – заболевания желчных протоков.

    Симптомы острого холецистита

    Признаки заболевания проявляются сильными болями с правой стороны живота чуть ниже ребер. У больных повышается температура тела до субфебрильных значений, появляется тошнота и рвота. Кожа на животе напряжена, а при сильном нажатии на болезненную область возникает усиление боли, которая отдаёт в спину и ребра. Острое воспаление в течение суток становится менее раздражающим, однако, воспалительный процесс при этом не отступает, больной находится в серьезной опасности. Последствия острого холецистита трудно предсказать и нелегко вылечить. Существует два способа медицинского воздействия.

    Консервативное лечение острого холецистита

    Терапевтическое лечение направлено на то, чтобы максимально снизить раздражение желчного пузыря. Важнейшую роль, в частности, играет строгая диета. Пациенту при остром воспалении желчного пузыря рекомендуют полностью отказаться от пищи ближайшие 2-3 дня, а единственным источником энергии должна быть минеральная вода без газа.

    Также комплексное лечение предусматривает применение различных фармакологических препаратов, анальгетиков и антибиотиков, позволяющих купировать болевые ощущения и устранить причинно-следственный фактор клинического состояния.

    Если в течение 48 часов симптомы острого воспаления желчного пузыря не исчезают, то лечащий врач рекомендует хирургическое вмешательство, от которого пациенту не следует отказываться, так как перенос операции может быть опасным для жизни.

    Малоинвазивная хирургия

    Такой метод хирургического лечения острого холецистита направлен на минимизацию вмешательства в брюшную полость, что позволяет не травмировать ткани желчного пузыря и соседних органов жизнедеятельности. С этой целью используется лапароскопия. Устройство, вооруженное специальным инструментом (захватом), позволяет проводить полную или частичную резекцию желчного пузыря. Лапароскопическая процедура проводится под общей анестезией, и уже через 3-4 дня пациент может покинуть медицинское учреждение.

    Кроме того, существует еще один метод оперативного вмешательства, когда через эндоскоп в желчный проток вводят специальный инструмент, позволяющий перенести желчный конкремент из канала в кишечник. Таким образом, можно избавить пациента от мелких камней в желчном пузыре. Однако если есть осложнения или камни в желчном пузыре слишком велики, то не обойтись без традиционного хирургического вмешательства в брюшную полость, о чем пациент должен быть предварительно проинформирован.

    Возможные осложнения

    Если своевременно не провести соответствующее лечение острого холецистита, то осложнения неизбежны. Среди наиболее вероятных последствий острого воспаления желчного пузыря, следует отметить:

    • переход острой формы в хронический холецистит;
    • гидроцеле, или водянка желчного пузыря, когда закупориваются протоки, и скапливается жидкость;
    • гангрена, или некроз желчного пузыря, характеризующийся омертвлением клеточной структуры органа пищеварительной системы;
    • бактериальное инфицирование содержимого желчного пузыря;
    • перфорация с перитонитом;
    • билиарная обструкция и так далее.

    Хронический холецистит: симптомы и лечение

    Хроническое воспаление желчного пузыря – клиническое состояние желчевыводящей системы, обусловленное бактериальными, паразитарными, токсическими или прочими раздражающими факторами, например, наличием желчных камней.

    Симптомы хронического холецистита включают:

    • тупые судорожные боли различной степени тяжести в правой суборбитальной части брюшной полости, отдающие в правую сторону плеча и усиливающиеся после диетических ошибок;
    • частые приступы тошноты и рвоты;
    • вздутие живота;
    • запор;
    • неприятная горечь во рту;
    • изменение цвета склер.

    Хронический холецистит может быть долгое время потенциальным источником бактериальной инфекции, то есть хронически воспаленный желчный пузырь является своеобразным резервуаром бактерий иногда внезапно воспаляющийся и требующий хирургического лечения. Клинические симптомы хронического воспаления желчного пузыря требуют полноценной дифференцированной диагностики. Даже на основе типичного рентгена или УЗИ желчного пузыря можно обнаружить толстостенные искажения с наличием различной степени осложнений.

    Лечение хронического холецистита проводится антибиотиками, которые врач подбирает в индивидуальном порядке на основе бактериологического обследования желчи. Наличие камней и повторяющиеся приступы холецистита, например, желтуха, требует хирургического лечения.

    Диета при холецистите

    Обязательным условием для восстановления хорошего самочувствия является правильное питание, которое исключает жирную, острую и копченую пищу. Больному рекомендуется строжайшая диета, основанная на диетических рекомендациях консультирующего специалиста или врача диетолога.

    При холецистите в период обострения на третьи сутки назначается диета № 5В, исключающая любые раздражители. Употребляемая пища должна быть без соли и хорошо проваренной и протертой. Принимается еда малыми порциями по нескольку раз в день, чтобы максимально защитить желчный пузырь от болевых приступов. Дневная калорийность не должна превышать 1500 ккал, а потребление жидкости необходимо довести до 2,5 л/сутки.

    Питание при хроническом холецистите должно быть умеренно щадящим, чтобы не провоцировать воспалительные приступы желчного пузыря и печени. Считается, что базовой системой правильного питания при хроническом обострении желчного пузыря, является диета 5, разработанная советскими диетологами в середине 20-го века. Калорийность потребляемых продуктов не должна быть более 2500 ккал. Все блюда готовятся на пару, запекаются или тщательно отвариваются.

    При любой форме болезни желчного пузыря из рациона исключаются:

    • чеснок;
    • цитрусовые;
    • газированные напитки;
    • кофе;
    • щавель и шпинат;
    • жирное мясо;
    • сдобное и слоеное тесто;
    • мороженое, торты, шоколад.

    Кроме того, пациенты с острой или хронической формой воспаления желчного пузыря должны полностью отказаться от алкогольных напитков.

    Как лечить хронический холецистит на видео.

    Источник: gastris.ru


    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

    Источник: mirvracha.ru

    Общая информация

    Краткое описание

    РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

    ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (2015)

    Приняты на XII Съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.)

    Воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

    Классификация

    По этиологии По патогенезу Клинико-морфологические формы
    Калькулезный Обтурационный Катаральный Обструктивный (обтурационный)
    Бескаменный Ферментативный Флегмонозный

    Деструктивный

    Паразитарный Сосудистый Гангренозный
    Перфоративный