Неэрозивная рефлюксная болезнь что это

Неэрозивная рефлюксная болезнь что это

1474212197_1Правильное функционирование пищеварительной системы обеспечивает организм полноценным набором питательных веществ и энергии. Но к сожалению, очень много вредных факторов, влияющих негативно на здоровье, приводят к нарушению функционирования этой системы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) связана с поражением мышечного кольца (сфинктера)разделяющего пищевод и желудок. За счет этой патологии содержимое желудка закидывается в пищевод, тем самым приводя к его раздражению и впоследствии воспалению.

Причины рефлюксной болезни

Несбалансированное и нерациональное питание. Во всех бедах следует винить как вынужденные перекусы на работе (бутерброды и сухие обеды), так и вполне естественное желание выглядеть стройным и подтянутым (неполноценная диета, приводящая к дефициту жизненно необходимых питательных веществ). Также гастроэзофагеальный рефлюкс может развиваться из-за преобладания в рационе жирной, острой и чрезмерно соленой пищи.


2. Частая и обильная рвота (бывает при отравлениях, в том числе алкогольных).

3. Вредные привычки, способствующие разрушению слизистых оболочек желудка и 12-перстной кишки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания).gastroezofagealnaja-refljuksnaja-bolezn-300x214

4. Побочный эффект от приема некоторых лекарств, снижающих тонус сфинктера (еще одно подтверждение тому, что чтение сопроводительной инструкции к медикаментам — это не прихоть, а насущная необходимость).

5. Наследственная предрасположенность (ею почти всегда объясняются случаи рефлюкса у новорожденных).

6. Ожирение.

7. Осложнение некоторых заболеваний (либо, что тоже возможно, следствие их лечения):

  • грыжа пищеводного отверстия;
  • системная склеродермия (редко встречающаяся патология соединительной ткани);
  • нервно-психическая анорексия (ее часто диагностируют у моделей, которые, невзирая на симптомы крайнего истощения, продолжают истязать себя диетой);

  • некоторые расстройства центральной нервной системы;
  • неправильная установка назогастрального зонда.

Симптомы рефлюксной болезни

Изжога. Изжога является основным симптомом ГЭРБ. Это жжение, которое распространяется вверх от живота к груди и горлу. Изжога является наиболее вероятной в связи со следующими видами деятельности:

— при съедании тяжелой пищи;barretts-esophagus-symptoms-and-treatment-pisevod-barretta-lecenie
— при наклонах;
— при подъемах;
— лежа, особенно на спине.

Все пациенты с ГЭРБ по ночам, как правило, чувствуют более сильную боль, чем в другое время дня.
Тяжесть изжоги не обязательно указывает на фактическое повреждение пищевода. Например, пищевод Барретта, который вызывает пред раковые изменения в пищеводе, может обнаружить только несколько симптомов, особенно у пожилых людей. С другой стороны, у людей может быть серьезная изжога, но — без повреждений в пищеводе.


— Диспепсия. Около половины больных ГЭРБ имеют диспепсию — синдром, который состоит из следующего:

— боль и дискомфорт в верхней части живота;
— ощущение полноты в желудке;
— тошнота после еды;
— регургитации. Регургитация – это ощущение кислоты и ее скопление в горле. Иногда кислота извергается в рот и может восприниматься как «мокрая отрыжка». Она может выйти наружу, как рвота. Люди без ГЭРБ также могут иметь диспепсию.

— Ощущения боли в груди. Пациенты могут иметь ощущение, что еда – «в ловушке» за грудиной. Боль в груди — распространенный симптом ГЭРБ. Это очень важно — отличать ее от болей в груди, вызванной проблемами сердца (стенокардией, инфарктом и т.д.).

— Симптомы в горле. Реже ГЭРБ может вызывать симптомы в горле:

— Кислотный ларингит. Состояние, которое сопровождается охриплостью, сухим кашлем, ощущением кома в горле и частой необходимостью откашливаться;
— проблемы с глотанием (дисфагия). В тяжелых случаях пациенты могут быть в шоке, и пища может застрять в их пищеводе, вызывая сильную боль в груди.


о может указывать на временный спазм, который сужает трубку, или на серьезные повреждения или отклонения в работе пищевода;
— хроническая боль в горле;
— стойкие икоты;
— кашель и респираторные (дыхательные) симптомы – кашель, хрипы и т.п.;
— хроническая тошнота и рвота. Тошнота сохраняется в течение нескольких недель или даже месяцев, а не восходит к причине частых расстройств желудка,  в т.ч. симптомам изжоги. В редких случаях рвота может происходить чаще раза в день. Все остальные причины хронической тошноты и рвоты должны быть исключены, в том числе язвы, рак желудка, непроходимость, болезни поджелудочной железы или желчного пузыря.

Диагностика рефлюксной болезни

В диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни большую роль играет тщательный сбор жалоб и анамнеза. Так как клиническая картина ГЭРБ довольно специфична, то уже на данном этапе с большой долей вероятности может быть установлен правильный диагноз.provedeniye-fgds

Для подтверждения диагноза, а также установления степени тяжести болезни, выполняют эндоскопическое исследование пищевода и желудка (ФГДС) и суточное pH-мониторирование пищевода.

С помощью ФГДС определяют поражение слизистой пищевода, при необходимости – выполняется биопсия наиболее подозрительных участков. Суточное pH-мониторирование позволяет измерять колебания кислотности в пищеводе, определять, с чем эти колебания связаны.

Дополнительные методы исследования:


  • Рентгеноскопия пищевода и желудка;
  • Манометрия пищевода (исследование тонуса пищевода и его сфинктеров);
  • Импедансометрия (исследование перистальтики пищевода).

С целью дифференциальной диагностики, выполняем ЭКГ и УЗИ сердца. При наличии показаний (поиск причин ГЭРБ, планирование лечения) проводим компьютерную томографию или МРТ.

Лечение рефлюксной болезни

1. Изменение образа жизни

Включает в себя сон с приподнятым изголовьем, употребление пищи не менее чем за полтора часа до сна, отказ от еды, провоцирующей возникновение изжоги (жирное, мучное, цитрусовые, кофе, шоколад, газированные напитки)

2. Ингибиторы (блокаторы) протонной помпы (сокращенно ИПП, БПП)

Эти препараты уменьшают выработку соляной кислоты желудочными железами. ИПП не подходят для сиюминутной помощи, поскольку их эффект развивается спустя несколько дней после начала приема.

В настоящее время БПП считаются препаратом выбора у большинства пациентов с ГЭРБ. Эта группа должна применяться у пациентов с рефлюксной болезнью курсом в 6-8 недель. Все ингибиторы протонной помпы нужно принимать за полчаса до еды 1-2 раза в день.


preparat-omeprazol

К ИПП относятся:

  • Омепразол (Омез) по 20 мг 1-2 р/сут.;
  • Лансопразол (Ланзап, Акриланз) 30мг 1-2 р/сут.;
  • Пантопразол (Нольпаза) 40 мг 1 раз в сутки;
  • Рабепразол (Париет) 20 мг 1 раз в сутки. При необходимости возможен постоянный прием в половинной дозе.
  • Эзомепразол (Нексиум) 20-40 мг 1 раз в сутки. Проглотить, не разжевывая, запить водой.

3. Антациды

Препараты этой группы быстро нейтрализуют соляную кислоту, поэтому могут применяться для устранения изжоги в момент ее возникновения. Антациды могут быть назначены при ГЭРБ в качестве единственного лекарственного средства в тех случаях, когда отсутствуют эрозии и язвы, либо же антациды применяются на первых порах совместно с  блокаторами протонной помпы, поскольку последние начинают действовать не сразу.

Из медикаментов этой группы, отпускаемых без рецепта врача, наиболее хорошо показали себя:

— Гидроокись алюминия и магния в форме гелей:

  • Маалокс — по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки и перед сном, принимать через 1-2 часа после еды, тщательно разжевывая или рассасывая;

  • Алмагель по 1-3 дозировочных ложки 3-4 раза в сутки. Принимать за полчаса до еды;
  • Фосфалюгель по 1-2 пакетика (можно развестив  100мл воды) 2-3 раза в сутки сразу после еды и на ночь.

— Сосательные таблетки: сималдрат (Гелусил, Гелусил лак) по 1 таблетке (500мг) 3-6 раз в сутки через час после приема пищи или ситуационно при возникновении изжоги по 1 таблетке.

4. Препараты альгиновой кислоты

обладают быстрым эффектом (изжога купируется через 3-4 минуты), и потому могут использоваться для «скорой помощи» при первых симптомах рефлюксной болезни. Такой результат достигается благодаря способности альгинатов взаимодействовать с соляной кислотой, превращая ее пену с PH, близкой к нейтральной. Эта пена покрывает снаружи пищевой комок, поэтому при рефлюксе именно она оказывается в пищеводе, где также нейтрализует соляную кислоту.

Если у пациента с ГЭРБ отсутствуют эрозии и язвы в пищеводе по данным эндоскопического исследования, альгинаты могут быть использованы в качестве единственного средства для лечения рефлюксной болезни. В таком случае курс лечение не должен превышать 6 недель.

К альгинатам относятся:


Teaser_01_RU

  • Гевискон по 2-4 таб. после приема пищи и перед сном, тщательно разжевывая;
  • Гевискон форте – по 5-10 мл после каждого приема пищи и перед сном (максимальная суточная доза 40 мл).

5. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов III поколения

Эта группа лекарственных средств также уменьшает продукцию соляной кислоты, но эффективность ее ниже, нежели у ингибиторов протонного насоса. По этой причине H2-блокаторы являются «группой резерва» в лечении ГЭРБ. Курс лечения составляет 6-8 (до 12) недель.

В настоящее время для терапии ГЭРБ применяется:

  • Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в сутки.

6. Прокинетики

Поскольку ГЭРБ возникает в результате нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, в случаях, когда эвакуация пищи из желудка замедлена, применяют препараты, ускоряющие пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Средства этой группы также эффективны у тех больных, у кого имеется рефлюкс содержимого ДПК в желудок, и далее — в пищевод.

К лекарствам этой группы относят:

  • Метоклопрамид (Церукал, Реглан) по 5-10 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды;

  • Домперидон (Мотилиум, Мотилак) по 10 мг 3-4 раза в сутки за 15-30 минут до еды.

По окончании 6-8-недельного курса лечения те пациенты, у кого не были выявлены эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода, переходят на ситуационный прием блокаторов протонной помпы (лучше), либо антацидов или альгинатов. Больным с эрозивными и язвенными формами ГЭРБ ингибиторы протонного насоса назначаются для постоянного приема, при этом подбираются минимальные эффективные дозы.

Народные методы лечения рефлюксной болезни

  • Отвар льняного семени. Такая терапия народными средствами направлен на повышение устойчивости слизистой оболочки пищевода. Необходимо залить 2 больших ложки ½ л кипятка. Настаивать напиток на протяжении 8 часов, а азотом принимать по 0,5 стакана 3 раза в день до еды. Продолжительность такой терапии народными средствами составляет 5–6 недель;

  • Молочный коктейль. Употребление стакана холодного молока считается эффективным народным средством при устранении всех проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапия такими народными средствами направлена на избавления кислоты во рту. Молок оказывает успокаивающий эффект на горло и желудок;
  • Картофель. Такими народными средствами также можно достичь положительного результата. Необходимо просто очистить одну картофелину небольшого размера, разрезать ее на маленькие кусочки и медленно разжевывать. Спустя несколько минут вы почувствуете облегчение;nastoy-altey
  • Отвар из корня алтея. Терапия народными средствами, включающими в себя этот напиток, поможет не только избавиться от неприятных проявлений, но и окажет успокаивающее действие. Для приготовления лекарственного средства нужно положить 6 г измельченных корней и добавить стакан теплой воды. Настаивать напиток на водяной бане около получаса. Лечение народными средствами, включающими использование корня алтея, включает прием охлажденного отвара по ½ стакана 3 раза в день;
  • При терапии народными средствами эффективное помогает сок корней сельдерея. Его прием должен вестись 3 раза в день по 3 больших ложки. Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определенного зависит от индивидуальных особенной человеческого организма.

Но лечение народными средствами не может выступать в качестве отдельной терапии, его включают в общий комплекс лечебных мероприятий.

Профилактика рефлюксной болезни

  • отказ от вредных привычек;9bd828a2c8be3bbab298d1f9df9bf4b8
  • последний прием пищи — минимум за 1-1,5 часа до сна;
  • подбор свободной одежды, не сковывающей движения. Доставать из кладовки бабушкины платья и дедушкины рубахи мы вас не призываем, но задуматься о безопасности большинства дизайнерских моделей однозначно стоит;
  • не переедайте;
  • если врач прописал вам те или иные лекарства, запивайте их достаточным количеством обычной кипяченой воды;
  • изголовье кровати должно быть приподнятым (ложе в японском стиле — строго параллельное полу — вам противопоказано);
  • не реже 2 раз в год консультируйтесь у гастроэнтеролога (даже когда симптомы ГЭРБ вас давно не беспокоят). А если врач предлагает пройти курс амбулаторного лечения, не отказывайтесь;
  • вспомните о пользе здорового питания. Особо заметим, «диета» и разумное ограничение острых, соленых и чрезмерно холодных блюд — совсем не одно и то же. А вот от газировки и крепкого кофе все же лучше отказаться;
  • лечение народными средствами (каким бы безобидным оно вам ни казалось) следует обязательно согласовывать с врачом.

Источник: yalechus.ru

Диагностика

Клинически НЭРБ проявляется типичными (эзофагеальными) симптомами:  изжога, регургитация, боль в подложечной области; атипичными (экстраэзофагеальными симптомами). Особо следует обращать внимание на симптомы «тревоги», сигнализирующие о более грозном заболевании, осложнении или онкологическом заболевании.

Атипичные симптомы могут быть представлены некардиальной загрудинной болью, симптомами поражения оториноларингофарингиальной зоны, бронхо–легочной системы, сердечно–сосудистой системы (аритмии); ротовой полости (кариес и др.).

Выраженность симптомов ГЭРБ не зависит от поражения слизистой пищевода. Она может быть одинакова при НЭРБ и ЭРБ. Пациенты с изжогой и неизмененной с.о.п. представляют неоднородную группу пациентов. У 50% пациентов этой группы определяются патологические изменения при 24–часовом рН–мониторировании пищевода. Именно эти пациенты составляют группу пациентов с НЭРБ. Другие 50% не имеют нарушений при 24–часовом рН–мониторировании пищевода – это пациенты с функциональной изжогой (ФИз) в соответствии с Римскими II диагностическими критериями.

Пациенты с ФИз могут быть подразделены на 2 подгруппы. В 1–й (40%) пациенты с ФИз, у которых изжога коррелирует с кислотными рефлюксами. Это пациенты с гиперчувствительным пищеводом и благоприятным ответом к кислотосупрессивной терапии, но только когда используются высокие дозы ИПП. Во 2–й подгруппе (60%) не отмечается связи между симптомами и кислотными рефлюксами.

Причем у некоторых пациентов этой подгруппы симптомы заболевания возникают при минутных изменениях рН пищевода, но при этом рН не опускается ниже критических значений (рН остается выше 4). Очевидно, что у некоторых пациентов определенную роль играют некислотные факторы, например, дисмоторика.

Пациенты с НЭРБ редко имеют гипотонию в областиНЭС (<10 мм рт.ст.) в отличие от пациентов с ЭРБ. Одной из возможных причин изжоги у пациентов с НЭРБ является желчный рефлюкс, который определяет выраженность поражения с.о.п..

Комбинированный рефлюкс встречается у 50% пациентов с НЭРБ, 79% с ЭРБ и 95% с пищеводом Барретта. Диагностика НЭРБ (табл. 1) базируется на клинической картине, проведении теста ингибитором протонной помпы (ИПП–тест) – эмпирическая терапия (ЭТ).

Возможность и целесообразность проведения ЭТ обусловлена чрезвычайно высокой распространеностью НЭРБ, удешевлением лечения. Кроме того, ЭТ может играть роль скрининга: отсутствие эффекта или быстрое рецидивирование после прекращения ЭТ заставляет думать о необходимости проведения дополнительных методов исследования (эндоскопия, рН–мониторирование пищевода и др.). Документирование ГЭР проводится с помощью рентгеновского исследования или различных вариантов рН–мониторирования пищевода.

Установление связи симптомов заболевания с ГЭР возможно также с помощью традиционного 24–часового рН–мониторирования пищевода , теста Берштейна–Бейкера или более физиологичного теста Степенко (данные тесты могут быть использованы для определения повышенной чувствительности с.о.п.) и других вариантов рН–метрии, мультиканальной внутриполостной импедансметрии, сочетающейся с рН–метрией, определением наличия или отсутствия поражения с.о.п. с помощью эндоскопии или рентгеновского исследования верхних отделов ЖКТ.

Пациенты с НЭРБ при микроскопическом исследовании эпителия с.о.п. могут иметь расширенные межклеточные пространства, базально–клеточную гиперплазию и удлинение сосочков. Гистологические изменения при НЭРБ возникают вследствие агрессивного воздействия рефлюксного содержимого и при адекватной кислотосупрессивной терапии уменьшаются.

Прогноз течения

Через 6 месяцев наблюдения у 58% пациентов с НЭРБ на фоне приема антацидов и/или прокинетиков возникают симптомы заболевания снова; у 15% развивается эрозивная рефлюксная болезнь; 42% пациентов остаются асимптоматичными.

Через 6,5 и 4,4 года 87% пациентов с симптомами ГЭРБ и неизмененной с.о.п. и нормальным 24–часовым рН–мониторированием пищевода и 79% с измененной с.о.п. продолжали жаловаться на симптомы ГЭРБ, при этом 60% продолжали принимать лекарства. В исследовании McDougall c соавт. было показано, что через 3–4,5 года от начала наблюдения у 94% пациентов с НЭРБ либо сохраняются симптомы, либо пациенты продолжают принимать лекарства.

Данные наблюдения свидетельствуют, что пациенты с НЭРБ требуют активной антирефлюксной терапии в период обострения и последующей поддерживающей терапии ИПП, так как при отсутствии адекватной терапии НЭРБ может прогрессировать к ЭРБ, а следовательно, вследствие повреждения с.о.п. может развиваться пищевод Барретта либо заболевание будет рецидивировать.

Крайне важно понимать, что несмотря на отсутствие видимого поражения с.о.п. при НЭРБ, мониторинг и лечение таких пациентов чрезвычайно целесообразны, так как повышенный риск развития аденокарциномы пищевода и в меньшей степени аденокарциномы кардии существует не только при пищеводе Барретта, но даже при существовании изжоги раз в неделю (кроме того, НЭРБ может переходить в ЭРБ).

Большинство пациентов с НЭРБ не прогрессируют к ЭРБ, но при этом симптомы заболевания сохраняются. Характер течения заболевания изменяется в связи с широкой распространенностью различных применяемых кислотосупрессивных препаратов.

Лечение

Лечение пациентов с НЭРБ направлено на устранение симптомов заболевания, предупреждение рецидивов и осложнений, улучшение качества жизни. Всем пациентам рекомендуется при необходимости изменение образа жизни:

  • отказ от курения, злоупотребления алкоголем, приема определенных препаратов, которые могут вызвать поражение с.о.п. или способствовать снижению тонуса НЭС, или увеличивать частоту и продолжительность спонтанных релаксаций НЭС (индукторы ГЭРБ);
  • борьба с избыточной массой тела, подъем головного конца кровати на 15–20 см, исключение ношения тесной одежды и диетические рекомендации (3–4–разовое регулярное питание строго в определенные часы, с последним приемом пищи не менее чем за 3 часа до сна, исключение ночных перекусов, перееданий, горизонтального положения тела сразу же после приема пищи;
  • исключение жирной, жареной до грубой корки пищи, томатов и цитрусовых, черного кофе и крепкого чая, шоколада и шоколадных изделий, мяты перечной, газированных напитков и др.).

Применявшиеся ранее антацидные препараты, алгинат–содержащие антациды, прокинетики, блокаторы Н 2 –рецепторов гистамина существенно уступают по эффективности современным антисекреторным препаратам – ИПП, о чем свидетельствуют многочисленные обзоры и мета–анализы в соответствии с критериями доказательной медицины.

Только в 1 из 3 исследований эффективность антацидного препарата была выше эффекта плацебо. Эффективность прокинетиков, блокаторов Н 2 –рецепторов гистамина ограничена.

Так, даже при двухкратном использовании фамотидина при НЭРБ эффективность не превышала 30%. Но ни антациды, ни прокинетики, ни блокаторы Н 2 –рецепторов гистамина не противопоставляются ИПП, а успешно сочетаются с ними, так как комбинированное применение препаратов из этих групп имеет свои определенные выгоды (улучшение моторики ЖКТ при использовании прокинетиков; цитопротективные свойства современных антацидных препаратов; борьба с эпизодическими кислотными прорывами с примением перед сном Н 2 –блокатора третьего поколения фамотидина на фоне двухразового приема ИПП).

В настоящее время не вызывает сомнений превосходство «step down» терапии, при которой лечение начинается сразу же с ингибитора протонной помпы, над « step up» терапией, при которой лечение начинают с антацида или прокинетика, а при неэффективности переходят к более сильному кислотосупрессивному препарату.

В результате при «step up» терапии – контроль симптомов через недели, медленное заживление эзофагита при его наличиии, диагностическая неопределенность, увеличение затрат на лекарства, дополнительные консультации и исследования, так как симтомы сохраняются.

При « step down » терапии – контроль симптомов в пределах недели, быстрое заживление эзофагита, подтверждение диагноза, снижение материальных затрат. Особенно показательны данные двойного слепого исследования, в котором пациенты с НЭРБ начинали лечение со « step down » терапии или « step up » терапии.

Экономический анализ обеих групп выявил существенное снижение затрат в процессе наблюдения за пациентами, начинавшими с более эффективной «step down» терапии . Не случайно « step down » терапия во всем мире признана терапией первой линии лечения пациентов как с эрозивной, так и НЭРБ.

В настоящее время известны 6 ингибиторов протонной помпы: омепразол, эзомепразол, составляющие омепразоловую группу; лансопразол; пантопразол; рабепразол (Париет); тенатопразол. Все 6 ИПП – высокоэффективные и безопасные препараты.

При ЭРБ результаты заживления не имеют различий, о чем свидетельствуют большинство исследователей, в том числе один из ведущих гастроэнтерологов мира Kenneth DeVault. Он же отмечает, что рабепразол и лансопразол в отличие от других ИПП менее зависимы от рН, поэтому активируются значительно быстрее (отсюда более раннее стихание симптомов).

К тому же рабепразол имеет более высокий показатель рКа, а потому является самым сильным ИПП и в сравнении с другими ИПП вариабельность в интрагастральном кислотосупрессивном ответе значительно меньше с рабепразолом. К тому же его клинический эффект более предсказуем.

В одной из последних монографий по ГЭРБ, в которой обсуждаются проблемы улучшения лечения заболевания на доказательно обоснованных позициях автор Walter L. Peterson, освещая консенсусное мнение в гастроэнтерологии, позицию Американской гастроэнтерологической ассоциации, оценивает различные ИПП и указывает, что при ЭРБ ни один из ИПП не имеет преимуществ; в отдельных исследованиях эзомепразол 40 мг был эффективнее омепразола 20 мг или лансопразола 30 мг при ЭРБ, причем эти результаты не определялись постоянно.

Какое–либо преимущество эзомепразола над омепразолом или лансопразолом имеет отношение только к стадиям «С» и «D» по Лос–Анджелесской классификации.

Один из ведущих специалистов в области изучения ГЭРБ Ronny Fass отмечает –  тест с рабепразолом обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Рабепразол может быть рекомендован как препарат выбора для проведения ЭТ на основании преимуществ в быстроте и выраженности действия. При проведении ЭТ рабепразол (Париет) назначается по 20 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Позитивный тест с рабепразолом проявляется устранением симптомов заболевания (что подтверждает диагноз), но не устраняет необходимость дальнейшего лечения, так как этиопатогенетические моменты остаются. ЭТ, поддержанная ведущими гастроэнтерологическими ассоциациями мира, требует тщательного отбора пациентов для ее проведения.

Четко необходимо помнить о показаниях для проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ: наличие симптомов тревоги, отсутствие эффекта или рецидивирование симптомов после прекращения ЭТ, атипичные симптомы, наследственная отягощенность по онкологическим заболеваниям пищевода и желудка, скрининг пищевода Барретта.

Мета–анализ европейских и американских исследований по изучению ИПП в терапии кислотозависимых заболеваний, проведенный независимо друг от друга Blum A. и Miner P.; Mc Coll K.E., Kennerley P. свидетельствует, что ИПП различаются по своему действию.

Рабепразол имеет ряд преимуществ , что значимо в терапии кислотозависимых заболеваний: более ранняя кислотосупрессия; более выраженная кислотосупрессия; отсутствие связи между кислотосупрессией и генотипическим полиморфизмом CYP2C19 (поэтому эффект Париета более предсказуем). Рабепразол – единственный из всех ИПП, метаболизм которого осуществляется преимущественно неферментными путями и в меньшей степени зависим от CYP2C19 в сравнении с омепразолом и другими ИПП.

Однако изучение фармакогенетики ИПП требует дальнейших исследований в соответствии с требованиями доказательной медицины в силу ряда противоречивых данных, а также недостаточного объема данных по ряду позиций.

Все ИПП, исключая рабепразол, метаболизируются преимущественно через ферментную систему цитохрома Р450 и поэтому генетический полиморфизм изофермента СYP2C19 влияет на их клиренс и биодоступность, что сопровождается вариабельностью кислотосупрессивного эффекта при использовании всех ИПП, кроме рабепразола.

Клиническая значимость более заметных различий от других ИПП омепразола и эзомепразола с повышением биодоступности после первой недели применения, снижением клиренса эзомепразола, обусловленногоингибированием CYP2C19 и возможные выгоды неферментного метаболизма рабепразола требуют последующих исследований.

В отличие от ИПП омепразоловой группы рабепразол не нарушает моторно–эвакуаторную функцию желудка . Все приведенные выше преимущества рабепразола обусловливают более раннюю клиническую ремиссию при всех кислотозависимых заболеваниях и закономерно более высокий комплайенс.

Более ранняя и выраженная кислотосупрессия, вызванная рабепразолом, приводит к тому, что уже после первого дня приема значительно больше пациентов с ГЭРБ не испытывают изжоги: 65% при приеме Париета 20 мг против 45% эзомепразола 40 мг, 33% лансопразола 30 мг, 25–32% омепразола 20 мг. Наступление клинической ремиссиии у пациентов с ГЭРБ характеризуется отсутствием симптомов в течение 7 дней.

Для достижения клинической ремиссии требуется прием рабепразола 20 мг в течение 2–3 дней против 5 дней при использовании лансопразола 30 мг или эзомепразола 40 мг, и значительно больше времени потребуется при применении других ИПП.

Однако в 2002 году на 67–й ежегодной конференции Американского колледжа гастроэнтерологии были приведены данные двойного слепого исследования, в котором пантопразол 40 мг значительно быстрее достигал клинической ремиссии у пациентов с ГЭРБ, чем эзомепразол 40 мг, но после 4–х недель результаты лечения были одинаковы (это согласуется с постоянно противоречивыми данными об эзомепразоле, как в случае освещения его фармакокинетических свойств, так и клинической эффективности, что было подчеркнуто и в критическом анализе данного препарата, и в монографии по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Американской гастроэнтерологической ассоциации).

Получены данные гистологического улучшения слизистой пищевода у пациентов с НЭРБ, представленные в ходе недавно прошедших симпозиумов в Женеве (Швейцария), Марбелле (Испания) и других (в частности, уменьшение межклеточных дилатаций, базально–клеточной гиперплазии и удлинения сосочков, что может быть использовано, как критерий эффективности кислотосупрессивной терапии), при использовании рабепразола 20 мг, эзомепразола 40 мг в течение не менее четырех недель.

С момента появления на фармацевтическом рынке первого ИПП омепразола накоплен опыт применения ИПП в лечении пациентов с НЭРБ, что позволяет нам обобщить результаты мультицентрического использования их в терапии пациентов с НЭРБ. При приеме Париета 20 мг ежедневно стихание изжоги после первого дня лечения отмечалось у 88 из 133 (66%) пациентов; при приеме омепразола 20 мг у 104 из 307 (34%) пациентов; у 49 из 101 (49%) пациентов при использовании лансопразола 30 мг; у 9 из 29 (31%) пациентов при приеме пантопразола, а при использовании эзомепразола 40 мг у 17 из 35 (49%) пациентов.

Однако после 4–х недель лечения различия между ИПП хотя и существовали, но не были статистически значимы. Рассматриваемые группы не имели клинически значимых различий, которые могли оказать влияние на конечные результаты. Полученные данные коррелируют с доступными литературными данными.

В рандомизированном мультицентрическом маскированном исследовании комбинированная терапия Париетом и Мотилиумом в сравнении с другими вариантами лечения пациентов с НЭРБ (омепразол и Мотилиум, лансопразол и Мотилиум) обеспечивала более раннюю клиническую ремиссию, особенно значимую после 2–х недель терапии: 97% против 85% (t=2,21; t st =2,00; t>t st при р<0,05) и 84% (t=2,09; t st =2; t>t st при р<0,05).

Высокая эффективность париета у пациентов с ЭНГЭРБ приводит к снижению необходимости дополнительных исследований, консультаций, затрат на дальнейшее лечение данных пациентов и сокращает материальные затраты на медикаментозные и немедикаментозные средства.

Учитывая высокоэффективные свойства ИПП, Российской гастроэнтерологической ассоциацией рекомендуется пациентам с НЭРБ прием Париета 10 мг или эквивалентные дозы препаратов омепразоловой группы 20 мг или лансопразол 30 мг 1 раз в день.

Основной курс лечения составляет 8 недель.

В процессе лечения пациентов крайне важно представлять, будет ли лечение успешным. Предикторами лечебного исхода у пациентов с НЭРБ являются ответ к лечению в течение 5–7 дней и 2–3 дней, о чем указывают P. Sharma и N. Talley. Как было указано выше, именно рабепразол обеспечивает более ранний ответ к лечению.

Высокая эффективность рабепразола при всех формах ГЭРБ (осложненной или неосложненной) дала право Robinson M ., Cheung E ., Murthy A ., Jokubaitis L . назвать лечение ГЭРБ рабепразолом кислотосупрессивной терапией будущего ( future of acid suppression therapy ). После прекращения лечения у 60–80% пациентов с НЭРБ в течение 6 месяцев возникает рецидив, поэтому большинство пациентов будет нуждаться в проведении поддерживающей терапии.

Все ИПП эффективны для поддерживающей терапии, но получаемые с рабепразолом 10 мг результаты эквивалентны использованию омепразола 20 мг или эзомепразола 20 и 40 мг. Особенно интересны результаты 5–летнего двойного слепого контролируемого исследования, в котором поддерживающая терапия рабепразолом 10 мг была так же эффективна, как и омепразолом 20 мг.

На 12–й UEGW были представлены данные рандомизированного плацебо–контролируемого мультицентрического исследования Ивашкина В.Т., Трухманова А.С., Маева И.В., свидетельствующие, что терапия по требованию рабепразолом 10 мг у пациентов, страдающих НЭРБ, столь эффективна и безопасна, как и постоянная поддерживающая терапия рабепразолом 10 мг.

Сравнивая различные варианты поддерживающей терапии одним и тем же препаратом в одинаковой дозе (рабепразол 10 мг), мы убедились в более высокой эффективности постоянной поддерживающей терапии, но требующей больших затрат на период ее проведения.

В целях экономии поддерживающая терапия может быть проведена в режиме « on demand » терапии (по требованию), когда препарат применяется только при возникновении симптомов. Однако данный вариант лечения имеет аргументы «за» и «против» и требует специального обсуждения. Интермиттирующая терапия – короткими курсами (по 2–3 дня) или курсами от 2 до 8 недель.

При неэффективности проводится постоянная поддерживающая терапия, при которой выбранный ИПП применяется ежедневно. Безусловно, при длительном приеме ИПП необходимо учитывать количество побочных эффектов и переносимость препаратов (хуже у препаратов омепразоловой группы и лансопразола, чем у пантопразола или рабепразола). Применяется ежедневно Париет 10 мг или препараты омепразоловой группы 20 мг, но если при этом используются инновационные формы, то  экономически более оправдано использование Париета .

Высокая эффективность ИПП не вызывает сомнений, но у некоторых пациентов с изжогой и неизмененной с.о.п. не удается достигнуть клинической ремиссии. В таких случаях для индукции ремиссии требуется увеличение дозы ИПП – рабепразол 20 мг или препараты омепразоловой группы 40 мг; лансопразол 60 мг в сутки.

Учитывая, что у некоторых пациентов с изжогой и неизмененной с.о.п. провоцирующими являются некислотные факторы (например, дисмоторика), можно утверждать, что аксиома «нет кислоты – нет изжоги» устарела. Доказана эффективность определенных лекарственных препаратов, не оказывающих кислотосупрессивное действие. Одной из групп лекарственных препаратов, влияющих на выраженность симптомов ГЭРБ, являются препараты, механизм действия которых обусловлен ингибированием спонтанных релаксаций НЭС (СРНЭС) – уменьшение их частоты и продолжительности.

К данной группе относят агонисты g–аминомасляной кислоты (ГАМК) – GABA–B рецепторов – баклофен по 5–10 мг 4 раза в день в течение 4–х недель, что сопровождается снижением выраженности и частоты симптомов как эрозивной, так и НЭРБ. Улучшают моторику верхних отделов ЖКТ, в том числе ингибируя СРНЭС, антагонисты холецистокинина–А (декслоксиглумид, девазепид, асперлицин) и ингибиторы NO–синтетазы. Все эти препараты могут быть отнесены к современным прокинетическим препаратам. Доступным из них в России пока является только баклофен.

Применение висцеральных анальгетиков (модуляторы боли) для устранения повышенной чувствительности слизистой пищевода и НЭС: трициклические антидепрессанты в малых дозах (10–50 мг), ингибиторы обратного захвата серотониновых рецепторов, винпоцетин 5 мг 3 раза в день курсом в течение 4–х недель на фоне кислотосупрессивной терапии обладал статистически значимым преимуществом в сравнении с монотерапией ИПП у пациентов как с эрозивной, так и НЭРБ. Группа висцеральных анальгетиков, оказывающих положительное влияние у пациентов с изжогой и неизмененной с.о.п., представлена в таблице 2.

Использование антиоксидантов показано для лечения и предупреждения развития поражения с.о.п. у пациентов с ГЭРБ. Эффективность антиоксидантов статистически значимо превосходит эффект антацидных препаратов.

В заключение следует обратить внимание на наиболее важные моменты НЭРБ:

  1. Распространенность неэрозивной рефлюксной болезни превалирует в структуре ГЭРБ.
  2. « Step down » терапия является первой линией терапии пациентов с НЭРБ, при этом, учитывая преимущества рабепразола, данный препарат является препаратом выбора для ее проведения и эмпирической терапии, а также последующей поддерживающей терапии.
  3. Оптимизация терапии пациентов с НЭРБ осуществляется использованием современных прокинетических препаратов или висцеральных аналгетиков на фоне кислотосупрессивной терапии.

Источник: medinfa.ru

Чем опасна рефлюксная болезнь?

Длительное изменение pH среды со смещением в кислую сторону у некоторых больных может приводить к такому опасному осложнению, как пищевод Барретта. Пищевод Барретта характеризуется изменением эпителиального покрова пищевода, при котором вследствие длительного воспаления плоский эпителий заменяется цилиндрическим, то есть происходят изменения слизистой оболочки пищевода по типу метаплазии.

Указанные изменения, наблюдающиеся при сформированном пищеводе Барретта, при неблагоприятном течении могут приводить к озлокачествлению и образованию злокачественной опухоли пищевода (например аденокарциномы).

Другими осложнениями рефлюксной болезни являются сужение просвета пищевода или стриктуры, возможные кровотечения (данные осложнения характерны для эрозивно-язвенных эзофагитов).

Кроме осложнений, сама рефлюксная болезнь характеризуется множеством негативных симптомов, оказывающих отрицательное воздействие на больного и на качество его жизни.

Причины рефлюксной болезни (рефлюкса)

Причины и факторы риска рефлюксной болезни многообразны и в некоторых случаях могут быть модифицируемыми или обратимыми.

Основной причиной рефлюкса и попадания кислого содержимого в просвет пищевода из полости желудка является слабость мышцы нижнего пищеводного сфинктера, который в норме функционирует таким образом, чтобы исключить заброс соляной кислоты в пищевод.

Нижний пищеводный сфинктер является своеобразной заслонкой между очень кислой средой желудка и приближающейся к нейтральной средой пищевода. В условиях длительного воздействия соляной кислоты многослойный плоский эпителий пищевода повреждается, а затем и метаплазируется.

Другой причиной рефлюксной болезни является повышение давления в полости желудка, а также грыжа пищеводного отверстия в диафрагмальной мышце.

Неэрозивная рефлюксная болезнь (рефлюкс)

Факторы риска рефлюксной болезни желудка

Установлены многочисленные факторы риска, способствующие появлению заброса кислоты в пищевод и усилению проявлений симптомов рефлюксной болезни. Перечислим наиболее значимые из них:

  • регулярное переедание, что способствует повышению внутрижелудочного давления и, как следствие, появлению рефлюкса и изжоги;
  • еда на ночь, особенно в большом количестве. Необходимо отметить вклад в формирование рефлюкса привычку ложиться сразу после еды (особенно обильной, жирной);
  • гиподинамия или малая физическая активность, как фактор риска многих заболеваний, актуален и в случае рефлюкса. Роль этого фактора риска можно объяснить ухудшением при гиподинамии условий пищеварения, снижением перистальтики и всей двигательной функции пищеварительного тракта;
  • длительные запоры, натуживания при дефекации приводят к повышению внутрибрюшинного давления и, как следствие, к рефлюксу кислого содержимого желудка в просвет пищевода;
  • подъем тяжестей и длительная работа, связанная со значительным напряжением, приводящим к превышению давления в брюшной полости. Также этот фактор создает условия для расширения пищеводного отверстия диафрагмы (формирование грыжи);
  • повышенная масса тела либо та или иная степень ожирения. Ожирение — значимый этиологический фактор рефлюксной болезни. Больные, страдающие избыточной массой тела, значительно чаще предъявляют жалобы, связанные с рефлюксом (нередки случаи бессимптомного заброса желудочного содержимого в пищевод).

Симптомы рефлюкса

Все симптомы, связанные с рефлюксом кислого содержимого в полость пищевода, можно разделить на пищеводные и внепищеводные.

  • Симптомы со стороны пищевода часто имеют тягостный характер, беспокоят больного, могут наблюдаться в дневное и ночное время, зависят от количества и характера употребляемой пищи. Основным патогномоничным симптомом рефлюксной болезни является изжога. Изжога отмечается больными как чувство жжения по ходу пищевода, за грудиной. Особенно неприятны симптомы ночной изжоги.

    Общеизвестна зависимость изжоги и других пищеводных проявлений рефлюксной болезни от характера пищи. Особенно значительна она бывает после употребления кислого, острого, алкоголя, мучных изделий и газированных напитков.

  • Отрыжка кислым — ещё один из характерных симптомов рефлюксной болезни. Отрыжка при желудочно-пищеводном рефлюксе носит кислый характер. Иногда наряду с кислой отрыжкой наблюдается заброс части жидкого пищевого содержимого желудка в пищевод.
  • Боли в области пищевода, которые больные чаще всего ощущают за грудиной. Данный симптом рефлюксной болезни также усиливается при одновременном подъеме тяжести. Боль при рефлюксе отмечается по ходу пищевода или в области мечевидного отростка грудины.

    Пищеводные симптомы усиливаются при одновременном резком наклоне тела, работе в согнутом положении, подъеме тяжести.

  • Затруднение при проглатывании пищевого комка чаще наблюдается на пике воспаления (обострение хронического эзофагита).

Внепищеводные симптомы рефлюксной болезни

К другим симптомам рефлюксной болезни относят признаки поражения бронхолегочного аппарата, верхних дыхательных путей и ЛОР органов. Нередко легочные проявления и симптомы трактуются неправильно, без связи данных заболеваний легких с рефлюксной болезнью. Между тем, по статистическим данным, не менее чем в 30% случаев данных заболеваний в патогенезе не последнее место занимает именно рефлюкс.

Нередко при заболеваниях легких рефлюкс кислого желудочного содержимого не ощущается больным, тем не менее его наличие играет одну из важнейших, а в ряде случаев и ключевую роль в формировании таких заболеваний, как хронический бронхит, ХОБЛ, астма, склеротические фиброзные интерстициальные процессы в легких.

Перечислим основные симптомы, относящихся к внепищеводным признакам рефлюкса:

  • больного часто беспокоят длительный «беспричинный» кашель, покашливание, осиплость голоса, чувство заложенность и саднения в горле. Кислый желудочный сок раздражает трахею, надгортанник. Рефлюксная болезнь при этом способствует хронизации многих острых заболеваний ЛОР-органов. Часто больные обращаются к врачу с жалобами, позволяющими ставить им диагноз отит, фарингит, ларингит. Голос больных становится охриплым, часто они отмечают сухой кашель, упорное покашливание. При присоединении вторичной инфекции кашель может становиться более продуктивным и влажным;
  • при раздражении кислотой полости рта возможно формирование эрозий, в редких случаях язв (язвенный стоматит);
  • боли по ходу пищевода и за грудиной. Иногда боли за грудиной достигают такой интенсивности, что возникает подозрение на кардиальную причину данного состояния (подозрение на стенокардию, инфаркт).

Таким образом, рефлюксная болезнь может напоминать заболевания сердца атеросклеротического характера. Однако поставить точный диагноз в данном случае может только врач после всестороннего исследования больного, проанализировав историю болезни и имеющиеся у него факторы риска.

Диагностика рефлюксной болезни

Наличие рефлюкса (эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезни) основывается на оценке симптомов данного заболевания, наличия факторов риска. Подтвердить диагноз рефлюксной болезни можно с помощью специальных диагностических методов.

Основным методом диагностики наличия рефлюкса является эндоскопический метод — эзофагогастроскопия (ЭФГДС). При визуальном эндоскопическом осмотре оценивают состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, нижнего пищеводного сфинктера, наличие эрозий, язв, участков метаплазии и возможной малигнизации (подозрение на опухоль).

Для уточнения диагноза по показаниям применяется хромоскопия, флюоресцентное исследование.

В процессе диагностики рефлюксной болезни и ее возможных осложнений применяется метод биопсии, позволяющей взять на исследование кусочек ткани на гистологическое исследование.

Изучение кислотно-щелочного состояния пищевода (суточная pH-метрия) позволяет диагностировать наличие рефлюкса и его зависимость от времени суток, других факторов.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК позволяет оценить моторную функцию этих отделов пищеварительной системы, выявить наличие диафрагмальной грыжи, задержку эвакуации пищевого комка в том или ином отделе пищеварительного тракта.

Метод пищеводной манометрии позволяет уточнить диагноз и причину рефлюкса кислого содержимого в пищевод.

Дополнительно для диагностики данного заболевание применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, общеклинические и биохимические методы исследований.

Лечение рефлюксной болезни

Базовые принципы лечения рефлюксной болезни, профилактика ее осложнений, основываются на модификации образа жизни, минимизации имеющихся факторов риска рефлюкса и медикаментозном лечении.

Больному с избыточной массой тела (ожирением) обязательно рекомендуют диетические мероприятия, направленные на нормализацию веса.

Исключаются вредные привычки, курение. Рекомендуется питание малыми порциями с исключением приема пищи на ночь. Не рекомендуются продукты, вызывающие повышенное выделение соляной кислоты (жареное, маринованное, копчёное, жирное), сдобная выпечка. Не рекомендуются кислые фрукты, соки, томаты, шоколадные изделия, кофе.

Продукты, вызывающие вздутие живота, запоры, также рационально исключать из рациона.

Проводится борьба с запорами и гиподинамией.

При значительной степени рефлюкса и жалобах на ночную изжогу рекомендуют сон на высокой подушке (или поднять изголовье).

Больным с рефлюксной болезнью противопоказано ношение тяжестей, тяжёлый физический труд, особенно с напряжением мышц брюшного пресса, стягивание живота корсетами, жесткими поясами.

Фармакологические препараты назначаются только врачом с учетом возможных противопоказаний. Лечение рефлюксной болезни может быть длительным, от одного до нескольких месяцев. Используют препараты ингибиторов протонной помпы, антациды, прокинетики.

Данные препараты назначаются на различный срок приема в зависимости от характера и степени воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, выраженности рефлюкса.

Также необходимо учитывать, что некоторые лекарственные средства, назначаемые больным для лечения других заболеваний, могут способствовать проявлениям симптомов рефлюксной болезни.

Лечение рефлюксной болезни осуществляет гастроэнтеролог, врач-терапевт или врач общей практики.

Профилактика рефлюкса

Профилактика рефлюксной болезни заключается, как бы ни банально это звучало, в соблюдении здорового образа жизни, правильном питании, исключении вредных привычек и лечении хронических заболеваний пищеварительного тракта.

Рефлюксная болезнь — одна из тех патологий, при которых модификация образа жизни, наряду с фармакологическими препаратами, играет одну из первостепенных ролей.

Важно!!! При появлении первых признаков рефлюксной болезни не заниматься самолечением, а обратиться за помощью к квалифицированным специалистам.

Источник: www.mosmedic.com


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.