Лечение гэрб с эрозивным эзофагитом

Лечение гэрб с эрозивным эзофагитом

Успешность терапии заключается не только в адекватно проведенной медикаментозной коррекции, но и в изменении образа жизни и диетических привычек больного.

Рекомендации больному определенного образа жизни:

  • изменения положения тела во время сна;
  • изменения питания;
  • воздержание от курения;
  • воздержание от злоупотребления алкоголем;
  • при необходимости снижение массы тела;
  • отказ от медикаментов, индуцирующих возникновение ГЭРБ;
  • исключение нагрузок повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

Для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуются специальные упражнения, не связанные с наклоном туловища.

Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет действия силы тяжести. Больному рекомендуют поднять головной конец кровати на 15 см.

Рекомендуются следующие изменения в питании:


  • необходимо исключить переедание, «перекусывание» в ночное время;
  • лежание после еды;
  • после приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения;
  • продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай или кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера);
  • цитрусовые и томаты, жареное, лук и чеснок, поскольку они оказывают прямое раздражающее воздействие на чувствительную слизистую пищевода;
  • ограничивается потребление сливочного масла, маргарина;
  • рекомендуется 3-4-х разовое питание, рацион с повышенным содержанием белка, так как белковая пища повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера;
  • последний прием пищи — не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи 30-минутные прогулки.
  • спать с приподнятым головным концом кровати; исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; отказ от курения; поддержание массы тела в норме;

С профилактической целью необходимо на 2-3 недели назначить коктейли, предложенные Г.В. Дибижевои: сливки или ряженка 0,5 литра + взбитый белок одного яйца + 75 мл. 3% танина. Применяют 8-10 раз в сутки по несколько глотков через соломинку до и после еды.

Избегать прием лекарственных препаратов снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, седативные препараты, транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-агонисты, лекарственные средства, содержащие L-дофамин, наркотики, простагландины, прогестерон, теофиллин).

Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Лечение должно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию.

Показания к госпитализации

Антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии. Проведение эндоскопического или оперативного вмешательства (фундопликация) в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: стриктуры пищевода Барретта, кровотечения.

Лекарственная терапия

Включает назначение прокинетиков, антисекреторных средств и антацидов.


Краткая характеристика лекарственных препаратов, применяемых при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Антацидные препараты

Механизм действия: нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера.

Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лучше использовать жидкие формы антацидных препаратов. Лучше применять условно нерастворимые (несистемные) антацидные препараты, такие как содержащие невсасывающиеся алюминий и магний, антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Ренни), а также антацидные препараты, в состав которых входят вещества, устраняющие си,мптомы метеоризма (Протаб, Дайджин, Гестид).

Из огромного множества антацидных препаратов одним из наиболее эффективным является Маалокс. Он отличается разнообразием форм, наиболее высокой кислотонейтрализующей способностью, а также наличием цитопротективного действия за счет связывания желчных кислот, цитотоксинов, лизолецитина и активацией синтеза простагландинов и гликопротеинов, стимуляцией секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, практически полным отсутствием побочных проявлений и приятным вкусом.

Предпочтение следует отдавать антацидным препаратам III поколения таким как Топалкан, Гавискон.


их состав входят: коллоидная окись алюминия, гидрокарбонат магния, гидратированный кремневый ангидрит и альгиновая кислота. При растворении Топалкан образует пенистую антацидную взвесь, которая не только адсорбирует HCI, но и, скапливаясь над слоем пищи и жидкости и попадая в случае гастроэзофагеального рефлюкса в пищевод, оказывает лечебный эффект, предохраняя слизистую оболочку пищевода от агрессивного желудочного содержимого. Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

2. Прокинетики

Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, улучшению эзофагеального очищения и устранению замедленной желудочной эвакуации.

Одним из первых препаратов этой группы является блокатор центральных дофаминовых рецепторов Метоклопрамид (Церукал, Реглан). Он усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс.


Недостатком Метоклопрамида является его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). Поэтому он не может использоваться длительно.

Более удачным препаратом из этой группы является Мотилиум (Домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность Мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую Метоклопрамида, но препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды. В качестве монотерапии он может использоваться у больных с I-II степенью ГЭРБ. Важно отметить, что приём Мотилиума нельзя сочетать по времени с приёмом антацидов, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект Мотилиума. Наиболее эффективным для лечения ГЭРБ, является Препульсид (Цизаприд, Координакс, Перистил). Он является гастроинтестинальным прокинетиком, лишенным антидопаминергических свойств. В основе его механизма действия лежит непрямое холинергическое воздействие на нейромышечный аппарат желудочно-кишечного тракта. Препульсид повышает тонус НПС, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому Препульсид при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать с антисекреторными препаратами.


Изучается прокинетический потенциал ряда других препаратов: Сандостатина, Леупролида, Ботокса, а также препаратов, действующих через серотониновые рецепторы 5-НТ3 и 5-НТ4.

3. Антисекреторные препараты

Целью антисекреторной терапии ГЭРБ является уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. В лечении ГЭРБ используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы.

4. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

В настоящее время доступны 5 классов Н2-блокаторов: Циметидин (I поколение), Ранитидин (II поколение), Фамотидин (III поколение), Низатидин (аксид) (IV поколение) и Роксатидин (V поколение).

Наиболее широко используются препараты из групп Ранитидина (Ранисан, Зантак, Ранитин) и Фамотидина (Квамател, Ульфамид, Фамосан, Гастросидин). Эти препараты эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную пищей и лекарственными препаратами секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ингибируют секрецию пепсинов. При возможности выбора предпочтение следует отдавать Фамотидину, который вследствие большей селективности и меньшей дозировки действует более длительно и не оказывает побочных эффектов, присущих Ранитидину. Фамотидин эффективнее Цимитидина в 40 раз и ранитидина в 8 раз. В однократной дозе 40 мг он снижает ночную секрецию на 94%, базальную на 95%. Кроме того, Фамотидин стимулирует защитные свойства слизистой оболочки, путем увеличения кровотока, продукции бикарбонатов, синтеза простагландинов, усиления репарации эпителия. Продолжительность действия 20 мг Фамотидина 12 часов, 40 мг — 18 часов. Рекомендуемая доза при лечение ГЭРБ 40-80 мг в сутки.


5. Блокаторы протонной помпы

Блокаторы протонового насоса считаются в настоящее время самыми сильными антисекреторными препаратами. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов, так как в активной форме существуют только в париетальной клетке. Действие этих препаратов заключается в торможении активности Nа++-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCI, при этом происходит практически 100% угнетение продукции соляной кислоты в желудке. В настоящее время известны 4 химические разновидности этой группы препаратов: Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол. Родоначальником ингибиторов протонной помпы является Омепразол, впервые зарегистрированный как препарат Лосек фирмой «Astra» (Швеция). Однократный приём 40 мг Омепразола полностью блокирует образование HCI на 24 часа. Пантопразол и Ланзопразол применяются в дозировке 30 и 40 мг соответственно. Препарат из группы Рабипразола Париет в нашей стране еще не зарегистрирован, ведутся клинические испытания.


Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум и др.) в дозе 40 мг позволяет достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе у пациентов, не реагирующих на терапию гистаминовыми блокаторами Н2-рецепторов. Особенно Омепразол показан пациентам с ГЭРБ II-IV стадии. При контрольных исследованиях с Омепразолом отмечалось более раннее стихание симптомов ГЭРБ и более частое излечение в сравнении с обычными или удвоенными дозами Н2-блокаторов, что связано с большей степенью супрессии кислотной продукции.

Недавно на рынке лекарственных препаратов появилась новая усовершенствованная форма препарата «Лосек», выпускаемая фирмой «Astra», «Лосек-мапс». Его преимущество заключается в том, что он не содержит аллергенов наполнителей (лактозу и желатин), меньше по размеру, чем капсула, покрыт специальной оболочкой для облегчения проглатывания. Этот препарат можно растворять в воде и при необходимости использовать у больных с назофарингеальным зондом.

В настоящее время идёт разработка нового класса антисекреторных препаратов, которые не ингибируют работу протонного насоса, а лишь препятствуют перемещению Nа++-АТФазы. Представителем этой новой группы препаратов является ME — 3407.

6. Цитопротекторы.

Мизопростол (Цитотек, Сайтотек) — синтетический аналог ПГ E2. Он обладает широким защитным действием в отношении слизистой оболочки ЖКТ:

  • снижает кислотность желудочного сока (подавляет выделение соляной кислоты и пепсина, снижает обратную диффузию ионов водорода через слизистую оболочку желудка;
  • повышает выделение слизи и бикарбонатов;
  • повышает защитные свойства слизи;
  • улучшают кровоток слизистой пищевода.

Мизопростол назначается по 0,2 мг 4 раза в день обычно при III степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Вентер (Сукральфат) представляет собой аммониевую соль сульфатированной сукрозы (дисахарида). Ускоряет заживление эрозивно-язвенных дефектов эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки путем образования химического комплекса — протективного барьера на поверхности эрозий и язв и препятствует действию пепсина, кислоты и желчи. Обладает вяжущим свойством. Назначают по 1 г 4 раза в день между приемами пищи. Назначение Сукральфата и антацидных препаратов необходимо разделить по времени.

При гастроэзофагеальных рефлюксах, обусловленных забросами в пищевод дуоденального содержимого (щелочного, желчного варианта рефлюкса), наблюдаемого обычно при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксичной урсодезоксихолиевой желчной кислоты (Урсофальк) по 250мг на ночь,которую в этом случае комбинируют с Координаксом. Также оправдано применение Холестирамина (аммонийная анионообменная смола, невсасывающийся полимер, связывается с желчными кислотами, образуя с ними прочный комплекс, выводящийся с калом). Принимается по 12-16 г/сутки.

Динамическое наблюдение выявляемых секреторных, морфологических и микроциркуляторных нарушений при ГЭРБ подтверждают предложенные в настоящее время различные схемы лекарственной коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Наиболее распространенными являются (А.А. Шептулин):


  • схема «поэтапно усиливающейся» терапии, которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе основное место в лечении отводится изменению образа жизни и, при необходимости, приёму антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе лечения назначаются прокинетики или Н2-блокаторы рецепторов гистамина. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-ем этапе применяются ингибиторы протонного насоса или комбинация Н2-блокаторов и прокинетиков (в особенно тяжелых случаях — комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков);
  • схема «поэтапно снижающейся» терапии предполагает с самого начала назначение ингибиторов протонного насоса с последующим переходом после достижения клинического эффекта на приём Н2-блокаторов или прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода.

Варианты медикаментозной терапии с учетом стадии развития ГЭРБ (П.Я. Григорьев):

  1. При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита на 10 дней назначают внутрь Мотилиум или Цизаприд по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидами по 15 мл через 1 час после еды, 3 раза в день и 4-й раз перед сном.
  2. При рефлюкс-эзофагите I-й степени тяжести — назначают внутрь Н2-блокаторы: на 6 недель — Ранитидин по 150 мг 2 раза в день или Фамотидин по 20 мг 2 раза в день (для каждого препарата приём утром и вечером с интервалом в 12 часов). Через 6 недель, если наступает ремиссия, лекарственное лечение прекращается.
  3. При рефлюкс-эзофагите II-й степени тяжести — на 6 недель назначают Ранитидин по 300 мг 2 раза в день или Фамотидин по 40 мг 2 раза в день или Омепразол 20 мг после обеда (в 14-15 часов). Через б недель лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
  4. При рефлюкс-эзофагите III-й степени тяжести — на 4 недели назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов, а далее при отсутствии симптомов продолжают приём Омепразола 20 мг в сутки или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день до 8 недель, после этого переходят на приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в поддерживающей половинной дозе в течение года.
  5. При рефлюкс-эзофагите IV-й степени тяжести — на 8 недель назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день и при наступлении ремиссии переходят на постоянный приём Н2-блокаторов гистамина. К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят Сукральфат (Вентер, Сукратгель) по 1 г 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

G. Tytgat рекомендовал придерживаться следующих правил в лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

  • слабо выраженное заболевание (рефлюкс-эзофагит 0-1 степени) требует особого жизненного режима и, при необходимости, приема антацидов или блокаторов Н2-рецепторов;
  • при средней степени выраженности (рефлюкс-эзофагит II степени) наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты необходим длительный прием блокаторов Н2-рецепторов в сочетании с прокинетиками или ингибиторов протонной помпы;
  • при тяжелом заболевании (рефлюкс-эзофагит III степени) назначают комбинацию блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы или высокие дозы блокаторов Н2-рецепторов и прокинетиков;
  • отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы рефлюкс-эзофагита являются показанием к хирургическому лечению.

Учитывая, что одной из основных причин, приводящих к учащению спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера является повышение уровня невротизации у больных, страдающих ГЭРБ, крайне актуальным представляется тестирование с целью оценки личностного профиля и коррекции выявленных нарушений. Для оценки личностного профиля у пациентов с выявленными при рН-метрии патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами мы проводим психологическое тестирование с помощью компьютерной модификации опросников Айзенка, Шмишека, MMPI, Спилбергера, цветового теста Люшера, что позволяет выявить зависимость характера и степени выраженности гастроэзофагеальных рефлюксов от индивидуальных особенностей личности и соответственно с учётом этого разработать эффективные схемы лечения. Тем самым удается добиться не только сокращения сроков лечения, но и существенно улучшить качество жизни пациентов. Наряду со стандартной терапией в зависимости от выявленных тревожного или депрессивного типа личности пациентам назначается Эглонил 50 мг 3 раза в день или Грандаксин 50 мг 2 раза в день, Терален 25 мг 2 раза в день, что улучшает прогноз заболевания.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременых

Установлено, что основной симптом ГЭРБ — изжога — встречается у 30-50% беременных. Большинство (52%) беременных испытывают изжогу в I триместре. Патогенез ГЭРБ связан с гипотензией НПС в базальных условиях, повышением интраабдоминального давления и замедленной эвакуаторной функцией желудка. Диагностика заболевания основана на клинических данных. Проведение (по необходимости) эндоскопического исследования считается безопасным. В лечении особо важное значение имеет изменение образа жизни. На следующем этапе добавляются «невсасывающиеся» антацидные препараты (Маалокс, Фосфалюгель, Сукральфат и др.). Учитывая, что Сукральфат (Вентер) может вызвать запоры, более оправдано применение Маалокса. В случае рефрактерности лечения могут быть применены такие Н2-блокаторы, как Ранитидин или Фамотидин.

Применение Низатидина во время беременности не показано, так как в эксперименте препарат проявлял тератогенные свойства. С учетом экспериментальных данных нежелательно также применение Омепразола, Метоклопрамида и Цизаприда, хотя и имеются единичные сообщения об успешном их применении во время беременности.

Противорецидивное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В настоящее время существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия):

  • Н2-блокаторы в полной суточной двухразовой дозе (Ранитидин по 150 мг 2 раза в день, Фамотидин по 20 мг 2 раза в день, Низатидин по 150 мг 2 раза в день).
  • Лечение ингибиторами протонной помпы: Омепразол (Лосек) по 20 мг утром натощак.
  • Прием прокинетиков: Цизаприда (Координакс) или Мотилиума в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в период обострения.
  • Длительное лечение невсасывающимися антацидами (Маалокс, Фосфалюгель и др.).

Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является омепразол 20 мг утром натощак (у 88% пациентов сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимого лечения). При сравнении Ранитидина и плацебо этот показатель составляет соответственно 13 и 11%, что ставит под сомнение целесообразность длительного применения Ранитидина для противорецидивного лечения ГЭРБ.

Ретроспективный анализ пролонгированного перманентного применения малых доз суспензии Маалокса по 10 мл 4 раза в день (кислотонейтрализующая способность 108 мэкв) у 196 больных с ГЭРБ II стадии показал достаточно высокий противорецидивный эффект данного режима. Через 6 месяцев перманентной терапии ремиссия сохранялась у 82% пациентов. Ни у одного пациента не возникали побочные явления, заставившие прекратить пролонгированное лечение. Данных о наличии дефицита фосфора в организме не получено.

Американскими специалистами подсчитано, что пятилетняя полноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более чем в 6000 долларов. Вместе с тем при прекращении приёма даже самых эффективных препаратов и их комбинаций не наблюдается длительной ремиссии. По данным зарубежных авторов, рецидив симптомов ГЭРБ возникает у 50% пациентов через 6 месяцев, после прекращения антирефлюксной терапии, а у 87-90% через 12 месяцев. Существует мнение среди хирургов, что адекватно проведенное хирургическое лечение ГЭРБ является эффективным и экономически выгодным.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Источник: ilive.com.ua

Что это такое

При нормальном функционировании пищеварительного тракта кислотность в пищеводе нейтральная. При наличии воспалительных процессов, а также в процессе ослабления сфинктера, который отделяет пищевод от желудка, происходит заброс кислого содержимого. Для пищевода это подобно ожогу кислотой. При частом забросе, хроническом воспалении разрушается слизистая органа, ткани, начинаются деформации. При отсутствии квалифицированного лечения клетки пищевода начинают мутировать, превращаются в раковые.

Описание проблемы

Газофагельный рефлюкс с эзофагитом может возникать, как следствие других заболеваний желудочно-кишечного тракта с повышением либо понижением кислотности, либо как самостоятельная патология. В целом же газофагельный рефлюкс с эзофагитом может быть вполне безобидным явлением, при нарушении режима питания, неправильного рациона, употребления некоторых провоцирующих продуктов. Это не что иное, как отрыжка с содержанием кислых, горьких масс.

В сложном понимании – это рефлюксная болезнь, остановить которую довольно сложно, поскольку не установлена первопричина. Специалисты называют предполагающими факторами нарушение иммунной системы, эндокринной, курение, алкоголь, стрессы, нервное напряжение, излишний вес, лекарственные препараты.

Как выглядит, фото

Определить наличие ГЭРБ и рефлюкса с эзофагитом можно самостоятельно. Попадание содержимого желудка в пищевод сопровождается выбросом горьких, кислых масс в ротовую полость, характерными звуками отрыжки. Во рту присутствует неприятный привкус, запах. Однако для подтверждения диагноза требуется пройти инструментальное обследование. Состояние слизистой зависит от продолжительности болезни, сложности течения, сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.

На начальной стадии ГЭРБ пищевод воспаленный, цвет красный, внешне напоминает ожог. Отсутствуют деформации, существенные изменения. По мере протекания болезни наблюдается деформация тканей – уплотнение, истончение. Развиваются язвы, ранки, эрозии. На последней стадии видны патологические преобразования тканей, сужение просвета пищевода.Как выглядит гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, ГЭРБ

Степени и стадии ГЭРБ, рефлюкс эзофагита

Согласно Международной классификации болезней, принятой в 1994 году в США, эзофагит делится на 4 степени, проходит последовательно 4 стадий. Каждая из них сопровождается характерными изменениями слизистой пищевода. В США принято степени эзофагита обозначать буквами A, B, C, D, в России это соответствует стадиям 1, 2, 3, 4.

  1. Наблюдается небольшое поражение пищевода, размер эрозии около 5 мм.
  2. Появляется несколько эрозий, которые имеют тенденцию сливаться в одну.
  3. В нижнем отделе пищевода происходит образование язв, в патологический процесс вовлечен практически весь орган.
  4. Поражение слизистой охватывает более 75% всей площади, просматриваются язвы, стеноз пищевода.

Рефлюкс эзофагит, как отдельное явление не вызывает серьезных патологий, но способствует развитию ГЭРБ.

Осложнения:

  • Язва пищевода;
  • Внутреннее кровотечение;
  • Уменьшение, сужение просвета пищевода, требующее хирургического вмешательства;
  • Осиплый голос;
  • Пищевод Баррета;
  • Затрудненное глотание;
  • Рак.

Тяжелые формы развиваются в большинстве случаев при несвоевременном обращении к специалистам, неквалифицированной терапии.

Симптомы

Определить наличие рефлюкс эзофагита можно самостоятельно. Попадание содержимого желудка в пищевод сопровождается неприятным привкусом во рту, запахом. Присутствует отрыжка кислым, горьким. Наблюдается изжога. Вовлечение в патологический процесс других органов пищеварения вызывает ряд других неприятных симптом, даже таких, что напрямую не связаны с пищеводом, системой пищеварения.

Пищеводные проявления:

  • Боль за грудиной;
  • Изжога;
  • Отрыжка;
  • Изжога;
  • Кислый, горький привкус во рту;
  • Расстройство акта глотания, будто что-то мешает.

Боль при  ГЭРБ усиливается после горячей, чрезмерно холодной, кислой пищи. Усиливается во время глотания, нагибания туловища, в положении лежа. Отдает в спину, руку, область шеи. Облегчение наступает после приема антацидных препаратов, которые способны нейтрализовать соляную кислоту.

Внепищеводные проявления ГЭРБ:

  • Поражение зубов – кариес, зубной камень, разрушение эмали;
  • Рефлюксный фарингит – воспаление глотки;
  • Рефлюксный ларингит – воспалительные процессы в глотке;
  • Синуситы – воспаление пазух носа;
  • Слабость;
  • Головная боль;
  • Снижение трудоспособности;
  • Нарушение сна, бессонница.

Кроме этого, ГЭРБ может маскироваться под другие болезни, с характерными для них признаками.

  • Ишемическая болезнь сердца – боль в левом подреберье, головокружение, повышенное сердцебиение. Прием препаратов для снижения артериального давления не приносит облегчения, тогда как антациды избавляют от неприятных ощущений за 5-10 минут.
  • Бронхиальная астма – одышка, нарушение дыхания, удушье, сухой кашель, нехватка воздуха. Если в результате бронхиальной астмы наблюдается спазм бронхов, при ГЭРБ – в пищеводе, желудке.
  • Мерцательная аритмия. Имеет подобную симптоматику с ишемической болезнью сердца. Нарушается ритм сердечных сокращений.

Чтобы поставить правильный диагноз, требуется комплексное обследование с сопоставлением всестороннее информации.Рефлюксная болезнь

Причины

Рефлюкс эзофагит может возникать вследствие постоянного раздражения слизистой пищевода на фоне повышения либо понижения кислотности под воздействием острой, соленой, жирной пищи, вредных привычек. Непосредственно ГЭРБ развивается из-за иных патологий, от которых достаточно сложно избавиться.

  • Курение;
  • Алкоголь;
  • Несбалансированное питание;
  • Переедание;
  • Острая, соленая, жирная пища;
  • Частая рвота;
  • Ожирение;
  • Сахарный диабет;
  • Патологически слабый иммунитет;
  • Прием медикаментов;
  • Снижение тонуса сфинктера;
  • Грыжа пищевода;
  • Системная склеродермия – редкостное заболевание, в результате которого, наблюдается утолщение слизистой, кожи, потеря эластичности;
  • Присутствие назогастрального зонда при тяжелых болезнях с невозможностью осуществлять питание.

Рефлюкс эзофагит может проявляться как один из признаков других болезней ЖКТ – гастрита, гастродуоденита, панкреатита и др. В данном случае наблюдается тошнота, тяжесть в желудке, урчание, вздутие, метеоризм, нарушение стула.

Диагностика

Предусматривает проведение нескольких этапов.

  1. Анализ жалоб, образа жизни больного, сопоставление симптомов. Выяснение генетической предрасположенности относительно заболеваний ЖКТ у родственников.
  2. Объективный осмотр кожи, глаз, пальпация живота.
  3. Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови позволяет определить наличие воспалительного процесса, общее состояние здоровья пациента. Биохимический анализ крови выявляет сопутствующие заболевания. Анализ кала осуществляют для оценки пищеварительной способности организма, наличия скрытых внутренних кровотечений, что может появляться вследствие осложнения ГЭРБ. Анализ мочи дает информацию о функционировании выводящих путей.
  4. Инструментальные методы обследования – наиболее информативные.
  • Пищеводная манометрия оценивает сократительную способность пищевода, перистальтику кишечника.
  • Измерение кислотности рн. В норме в пищеводе данный показатель равняется 5-6 единицам, при рефлюкс болезни снижается до 1-2.
  • ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. Внутреннее исследование состояния слизистой органа, в результате которого выявляются поврежденные участки, степень развития болезни, а также собирается материал для исследования структуры желудочного сока.
  • Рентгеноскопическое исследование. Проводят, если от предыдущего метода пациент отказывается либо его невозможно провести. Больной проглатывает окись бария, которая хорошо отображается под рентгеновскими лучами, делают фото с разных сторон. Метод выявляет рефлюкс болезнь в половине случаев.
  • Провокационная проба. Пациенту дают небольшое количество специального вещества – кислоты. При наличии ГЭРБ через несколько минут начинается неприятное жжение в грудине, отрыжка и другие характерные симптомы.
  • Дыхательная проба для исследования уровня бактерий Хеликобактер, которые являются основным провокатором гастрита, сопутствующих заболеваний.
  • Ультразвуковое исследование, компьютерная томография проводятся для оценки состояния органов брюшной полости.

В завершение проводится консультация специалиста, в ходе которой он сопоставляет все данные, полученные разными методами исследования, назначает терапию.Эзофагогастродуоденоскопия

Диета и правильное питание

Может использоваться как самостоятельный метод лечения при наличии рефлюкс эзофагита, в составе комплексной терапии при ГЭРБ. Диетическое питание предусматривает исключение из рациона продуктов, провоцирующих брожение, повышенное газообразование, замедление пищеварения, повышение кислотности. Правильное питание заключается в соблюдении режима приема пищи, качества продуктов, количества.

Основные правила:

  • Тщательно пережевывать, не глотать большими кусками;
  • Больше пить минеральной негазированной воды, отказаться от газированных напитков, кофе, крепкого чая;
  • Исключить алкоголь, курение, питание всухомятку, продукты с содержанием химических добавок – усилители вкуса, консерванты, ароматизаторы, загустители и др.;
  • Не употреблять жареную, острую, жирную, соленую пищу, сладости, кислые фрукты, соки;
  • Ужин должен быть легким, кушать не менее чем за 2 часа до сна;
  • В рацион должна входить кисломолочная продукция, каши, супы, овощное пюре.

Запрещенные продукты:

  • Капуста;
  • Бобовые;
  • Жареные пирожки;
  • Свежая выпечка;
  • Яблоки;
  • Сливы;
  • Вишни;
  • Виноград;
  • Лук;
  • Специи;
  • Растительное масло;
  • Жирная рыба, свинина;
  • Сметана;
  • Сыр;
  • Пиво;
  • Квас;
  • Шоколад;
  • Какао;
  • Варенье;
  • Мед;
  • Мороженое;
  • Торты;
  • Соусы;
  • Черный хлеб;
  • Консервы;
  • Копчености;
  • Томатный, цитрусовый сок;
  • Сдобное печение.Томатный, цитрусовый и кислые соки запрещены

Разрешенные продукты:

  • Молоко;
  • Кефир;
  • Йогурт;
  • Ряженка;
  • Рис;
  • Овсянка;
  • Гречка;
  • Манная крупа;
  • Печенье крекер;
  • Белый хлеб;
  • Банан;
  • Дыня;
  • Арбуз;
  • Яблоко сладкое;
  • Морковный сок;
  • Картофель;
  • Свекла;
  • Морковь;
  • Огурец;
  • Тыква;
  • Кабачок;
  • Белый хлеб;
  • Яйца;
  • Компот из сухофруктов;
  • Чай из лекарственных трав.

Продолжительность диетического питания в терапевтических целях зависит от сложности заболевания, придерживаться правильного питания нужно постоянно для предотвращения рецидивов.

Лечение

Существуют основные медикаменты для лечения ГЭРБ, вспомогательные – помогающие повысить иммунитет, укрепить организм, предотвратить скорые рецидивы.

  1. Антациды. Препараты нейтрализуют соляную кислоту, устраняют изжогу, успокаивают слизистую, защищают от воздействия раздражающих факторов, купируют воспаление. Убирают тошноту, боль, изжогу, отрыжку, чувство тяжести. Действуют местно, практически не проникают в кровоток. Из побочных эффектов – сгущение каловых масс при длительном применении, вздутие живота, повышенное газообразование. Разрешается принимать без перерыва месяц. Терапевтический эффект наступает в течение 5 минут, длится 4 часа. Эффективные средства Алмагель, Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Гевискон.Алмагель
  2. Ингибиторы протонной помпы, антисекреторные средства. Снижают выработку соляной кислоты, предотвращают, останавливают патологические изменения в тканях слизистой. Залечивают раны, эрозии, язвы, предупреждают их развитие. Препараты принимают курсом от 14 дней до 6 месяцев. Имеют противопоказания, ряд побочных эффектов. Перед активным использованием нужно проконсультироваться со специалистом. В большинстве случаев принимают одну таблетку на день. Эффективные препараты Омез, Омепразол, Ранитидин, комбинированный препарат Викаир.
  3. Прокинетики, усилители перистальтики. Способствуют продвижению пищи из желудка в кишечник, предупреждают давление в пищеварительном тракте, повышенное газообразование, повышают упругость сфинктера. Устраняют тошноту, чувство тяжести, распирания, изжогу, отрыжку. Лучшие препараты – Мотилиум, Моилак, Домрид, Домпиредон. При правильном применении не вызывают побочных эффектов. Перед употреблением нужно ознакомиться с инструкцией, поскольку имеются противопоказания.

Дополнительно назначают сорбенты для выведения токсинов, устранения изжоги, вздутия, повышенного газообразования – Смекта, Активированный уголь, Энтерол, Энтеросгель. А также Коликид, Меверин, Папаверин, Эспумизан для улучшения работы кишечника, нейтрализации газо, снятия спазма. Укрепляют иммунитет, нормализуют микрофлору кишечника пробиотиками, витаминами, настойками из лекарственных трав. Рекомендуется Бифидумбактерин, Лактиале, Лактовит, Турбиотик, настойка Эхинацеи. Успокоить живот, устранить отрыжку способны седативные препараты – настойка валерианы, пустырника, глода, Нова-Пассит. При щелочном рефлюксе с пониженной кислотностью назначают Урсофальк, Урсосан, запрещаются антациды, ингибиторы протонной помпы.

Народные средства

Для лечения рефлюкс-эзофагита используют некоторые продукты, растения, соки овощей, фруктов.

Молоко

Теплое, с добавлением пищевой соды на кончике ножа, снижает кислотность, холодное с медом – повышает. Одно и то же средство можно использовать при повышенном, пониженном уровне соляной кислоты. За один раз выпивают не менее 100 мл молока.

Яйца

Пьют сырыми натощак, между приемом пищи. Действуют подобно антацидам. Больше подходят для лечения ГЭРБ перепелиные.

Минеральная вода

В терапевтических целях используется негазированный напиток. Пить следует не спеша, маленькими глотками. За сутки нужно выпить бутылку.Минеральная вода

Морковный сок

Принимают по 100 мл между приемом пищи.

Картофельный сок

Обязательно пьют свежим до того, как он потемнеет. Разовая доза – 50-100 мл. Обязательно принимают натощак, перед сном. Разрешается сочетать с морковным.

Семена льна

Заливают кипяченой водой, ставят на маленький огонь. Варят в течение 15 минут, снимают с плиты. После остывания процеживают. Пить нужно по 50 мл 4 раза за сутки. Подходит для всех случаев ГЭРБ.

Народные средства могут выступать самостоятельным лекарством, в составе комплексной терапии для усиления эффекта медикаментов.

Профилактика

Чтобы избежать появления рефлюкс эзофагита, развития ГЭРБ, необходимо:

  • Не пить газированные напитки;
  • Минимизировать употребление алкоголя, кофе;
  • Ограничить шоколад, конфеты, сырые овощи, кислые фрукты;
  • Носить свободную одежду, не допускать сдавливания грудины;
  • Не наклоняться, не заниматься физическим трудом в течение 30 минут после еды;
  • Не ложиться непосредственно после трапезы;
  • Ужинать не позднее, чем за 2 часа до сна;
  • Заниматься бегом либо больше ходить;
  • Высыпаться;
  • Спать с приподнятым туловищем на высокой подушке;
  • Не употреблять запрещенные продукты, соблюдать режим.

Своевременно обращаться за помощью к специалистам, не допускать хронического течения болезни.

Отзывы

Дорогие читатели, нам очень важно ваше мнение — поэтому мы будем рады отзыву о гастроэзофагеальном рефлюксе с эзофагитом и ГЭРБ в комментариях, это также будет полезно другим пользователям сайта.Отзывы

Ирина: «Помогает Алмагель, диета, минеральная вода. Молоко не всегда – может усиливаться изжога даже после теплого. Хот кислотность у меня точно повышена, должно гасить. Мятный чай тоже провоцирует изжогу, как и аптечная ромашка, осторожнее с напитками на травах!»

Ксения: «Мучаюсь уже 3 года с рефлюкс-эзофагитом. Врачи назначают одно и то же, только с разными названиями. Пробовала всякие схемы, в составе обязательно антацид, прокинетик, ингибиторы протонной помпы. Часто рекомендуют схему — Алмагель, Омепразол. Толку от такого лечения ноль, пока пьешь лучше, стоит прекратить, снова все повторяется. На диете сижу постоянно. Не умеют пока врачи лечить болезни ЖКТ, потому они в хронические переходят всегда.»

Источник: ogkt.ru

Г.Д. Фадеенко, А.Е. Гриднев

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, которое развивается, если рефлюкс желудочного содержимого вызывает болезненные симптомы и/или осложнения [7].

Актуальность ГЭРБ обусловлена широкой распространенностью во всех возрастных группах, отсутствием тенденции к самоограничению и способностью персистировать годы и десятилетия [1, 2, 6, 11, 18, 37].

Распространенность ГЭРБ различна, что связано с рядом факторов: недооценкой практическими врачами и самими пациентами значения проявлений этого заболевания, поздним обращением пациентов к врачу за медицинской помощью и самостоятельным лечением даже при выраженных симптомах заболевания. Имеет место также плохая осведомленность врачей и пациентов о данном заболевании, недооценка его последствий, нерационально проводимая терапия.

Для понимания проблемы ГЭРБ часто используют «концепцию айсберга» (D.O. Castell, Timmer et al.), согласно которой:

— подводную часть айсберга составляет большинство больных, имеющих лишь слабовыраженные, спорадические симптомы (иначе говоря, эти больные не обращаются за медицинской помощью и остаются вне медицинского учета);

— видимая часть айсберга представлена группой больных с достаточно выраженными проявлениями рефлюксной болезни, но без осложнений, что требует периодического или постоянного лечения;

— верхушку айсберга составляют пациенты, которые страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с осложнениями в виде кровотечений, стриктур и пептических язв пищевода.

Исследованиями последних лет установлено, что в основе ГЭРБ лежат механизмы развития регургитации желудочного содержимого в пищевод, основные из которых [1–3, 6, 7, 9, 11, 37]:

— нарушение функции антирефлюксного барьера (гипотония нижнего пищеводного сфинктера);

— снижение эзофагеального клиренса (снижение перистальтической активности, уменьшение продукции слюны, бикарбонатов слизи);

— снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение его функциональной и структурной целостности, кровоснабжения) или повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к кислоте;

— повышение агрессивности рефлюксата (кислоты желудочного сока, желчи).

Безусловно, одним из ведущих звеньев развития ГЭРБ является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, вследствие которой инициализируется порочный круг воздействия кислотного содержимого желудка на пищевод: происходит рефлюкс содержимого желудка в пищевод и соответственно увеличение продолжительности контакта слизистой оболочки с кислотой, что приводит к раздражению рецепторов слизистой оболочки пищевода и эзофагиту, а это, в свою очередь, вызывает снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, замыкая порочный круг и вновь усиливая рефлюкс.

Несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера способствует множество факторов [2, 6, 7, 37]:

— торопливая, обильная еда с аэрофагией; избыточное употребление в пищу жира, шоколада, газированных напитков, мучных изделий, острых приправ, жареных блюд, употребление алкоголя, содержащих кофеин продуктов (чай, кофе, кока-кола). Напитки, содержащие кофеин, алкоголь, цитрусовые, томаты и продукты, приготовленные из них, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи способствуют повышению кислотопродукции в желудке, раздражают его слизистую оболочку и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода;

— лекарственные препараты (например, цитрамон, папаверин, но-шпа, баралгин, анальгетики, теофиллин, антагонисты кальция, нитраты, холинолитики, бета-адреноблокаторы, седативные и снотворные средства);

— беременность;

— поражение блуждающего нерва (например, при сахарном диабете);

— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

— непосредственное поражение циркулярной мышцы сфинктера (при склеродермии);

— метеоризм, дуоденостаз любой этиологии;

— воздействие простагландинов Е1, Е2 и воспалительных цитокинов, освобождающихся при воспалительных процессах органов пищеварения (при язвенной болезни, холецистите, панкреатите).

Дополнительными факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются агрессивные факторы желудочного содержимого (хлористоводородная кислота, пепсин, желчные кислоты, в меньшей степени панкреатические ферменты) на фоне снижения резистентности эпителия пищевода. К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, следует отнести ослабление моторики желудка, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии ГЭРБ отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка может отрицательно сказываться на течении рефлюкс-эзофагита [2, 3, 9, 37].

Выделяют следующие основные формы ГЭРБ: неэрозивная рефлюксная болезнь и эрозивная рефлюксная болезнь. К осложнениям ГЭРБ относят развитие язвенных поражений пищевода, стриктур, пищевод Баррета, малигнизацию, кровотечение. Эрозии пищевода, то есть рефлюкс-эзофагит, относятся к наиболее тяжелой форме ГЭРБ и могут чаще иметь осложнения [2, 3, 6, 8].

Распространенность эрозивного эзофагита максимальна в странах Западной Европы (около 20 % населения) и минимальна в Китае (2,5 %). В клинической практике эндоскопически эзофагит выявляется у менее чем 50 % больных с типичными рефлюксными симптомами [2, 6, 11].

Вследствие регулярно повторяющегося спонтанного попадания в пищевод содержимого желудка возникает повреждение слизистой оболочки пищевода с появлением характерных симптомов (изжоги, загрудинной боли, дисфагии и др.), что является потенциально неблагоприятным патологическим состоянием, чреватым возникновением эзофагита и различных осложнений, и значительно ухудшает качество жизни пациентов [2, 3, 6, 7, 9, 37].

Изжога — основной и главный симптом ГЭРБ. Она воспринимается как ощущение жжения за грудиной (реже как боль), распространяющегося вверх от мечевидного отростка, и возникает или усиливается после приема определенных продуктов, при переедании, физических упражнениях, наклонах туловища вперед или в горизонтальном положении, при употреблении алкоголя, курении и уменьшается после приема антацидов и ингибиторов желудочной секреции. Боль может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки [2, 3, 6, 7, 9, 18, 37].

Отдельно следует остановиться на изжоге, возникающей в ночное время. Во время сна вследствие уменьшения выделения и тока слюны, сокращения частоты глотания, ослабления давления нижнего пищеводного сфинктера и моторики пищевода увеличивается продолжительность воздействия рефлюксата на слизистую пищевода, что способствует усилению ее повреждений. Кроме того, само горизонтальное положение человека увеличивает время контакта с соляной кислотой и вероятность повреждения слизистой пищевода [7, 16]. Таким образом, у пациентов с ночными симптомами последствия более неблагоприятные — поражения слизистой пищевода более выраженные и возникает высокий риск развития эрозивного эзофагита, пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. Также следует учитывать и тот факт, что качество жизни у пациентов, имеющих ночные симптомы значительно хуже, чем у пациентов без таковых [6, 7, 18, 24, 26, 39, 40].

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается довольно часто и обнаруживается в 52 % случаев. Больных чаще беспокоит отрыжка воздухом и кислым, также может быть отрыжка съеденной пищей, горечью. Отрыжка беспокоит наиболее часто в положении лежа и при наклонах туловища вперед [2, 3, 6, 7, 9, 18, 37].

Дисфагия — ощущение затруднения при глотании пищи или воды. Дисфагия при ГЭРБ наблюдается в 10–60 % случаев, проявляется расстройством глотания, которое обусловлено нарушением моторной функции пищевода (гипермоторная дисфункция пищевода), эрозиями и язвами пищевода, его стриктурами и экстрафагеальными причинами (нарушением нервной регуляции мышц, участвующих в дыхании, заболеваниями щитовидной железы и др.). Кроме вышеперечисленных симптомов, у больных с ГЭРБ могут наблюдаться боль в эпигастрии, регургитация, одинофагия, гиперсаливация и икота, которая обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы [2, 3, 6, 7, 9, 37]. Рвота у больных ГЭРБ наблюдается достаточно редко, в основном при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка.

Все вышеперечисленные жалобы провоцируются физической нагрузкой при частых наклонах туловища, переполнением желудка жидкой, жирной, плотной и сладкой пищей, алкоголем и усиливаются в ночное время [2, 6, 7, 9, 37].

Эрозивная форма ГЭРБ имеет некоторые особенности клинических проявлений. Так, следует помнить, что частые и ежедневные приступы изжоги или постоянная тупая или жгучая боль за грудиной скорее всего могут быть обусловлены деструкцией слизистой оболочки пищевода (эрозии и язвы). Хотя частота изжоги и ее интенсивность коррелируют со степенью поражения слизистой оболочки, однако они не могут служить точным диагностическим критерием поражения слизистой пищевода у конкретного больного.

Другим, одним из начальных признаков появления эрозивных изменений со стороны слизистой оболочки пищевода, является исподволь развивающаяся у больных привычка запивать пищу водой или делать несколько глотков воды после выкуренной сигареты. При выраженном эрозивном эзофагите при ГЭРБ наблюдается дисфагия, проявляющаяся в разной степени: от слабо выраженного ощущения «кома» за грудиной или возникновения ощущения «царапанья» при прохождении пищевого комка до затруднения при глотании пищи.

При дифференциальной диагностике следует помнить, что возникновение дисфагии после приема любой пищи наиболее характерно для эзофагита, в том числе и эрозивного, после жидкой — для функциональной патологии, а после твердой — для органического сужения пищевода опухолью, стриктурой и др.

Причиной развития одинофагии также достаточно часто выступают эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, однако данный симптом встречается достаточно редко.

Программа обследования больного с ГЭРБ должна как минимум включать следующее: подробное и целенаправленное выяснение жалоб, анамнеза, суточный мониторинг рН пищевода и желудка, рентгенологическое обследование пищевода и желудка с контрастированием и нагрузочными пробами, фиброэзофагогастроскопия (при подозрении на эрозивную форму ГЭРБ или на наличие осложнений) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода [2, 3, 6, 7, 9, 18, 37].

Суточное мониторирование рН пищевода — высокоинформативный метод диагностики, который дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток (особенно в ночное время) и их продолжительность, характер рефлюкса (кислый, щелочной). О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов ГЭРБ в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1 ч. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т.д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. Особенно незаменимо суточное pH-мониторирование у пациентов с ГЭРБ, у которых рефлюкс протекает «скрыто», с минимальными клиническими и эндоскопическими проявлениями. Также с помощью этого метода можно проследить взаимосвязь рефлюкса с респираторными нарушениями. Наличие нескольких датчиков позволяет выявить длительность и высоту заброса рефлюксата. Мониторирование рН может осуществляться в сочетании с другими методами исследования. В настоящее время суточное рН-мониторирование в сочетании с эзофагеальной манометрией является золотым стандартом для диагностики ГЭРБ. Эффективность при этом достигает 98 % [2, 3, 6, 7, 9, 19, 23, 32, 35, 37].

Пищеводная манометрия используется для исследований моторной функции пищевода и его сфинктеров. Особенно он необходим для подтверждения диагноза специфических первичных нарушений перистальтики (ахалазии, диффузного спазма пищевода, вторичных нарушений перистальтики пищевода, связанных с системными болезнями, такими как склеродермия, дерматомиозит, полимиозит) и гипертензии нижнего сфинктера пищевода. Данный метод также идентифицирует неспецифические расстройства или смешанное заболевание соединительной ткани [2, 6, 7, 37].

При эндоскопическом исследовании у примерно 60 % больных с ГЭРБ не выявляется каких-либо изменений. Если же выявляются признаки рефлюкс-эзофагита, то степень его тяжести оценивается по эндоскопическим критериям с использованием Лос-Анджелесской (1998) классификации [3, 6, 7, 19, 37]:

— степень А — один или более дефектов слизистой менее 5 мм, которые расположены в пределах между верхушками двух складок слизистой;

— степень В — один или более дефектов слизистой более 5 мм, которые расположены в пределах между верхушками двух складок слизистой;

— степень С — один или более деф ектов слизистой, которые распространяются на две или более складок слизистой, но охватывают менее 75 % окружности пищевода;

— степень D — один или более дефектов слизистой, которые распространяются более чем на 75 % окружности пищевода.

Рентгенологическое исследование пищевода с барием является важным диагностическим тестом. Перистальтику пищевода оптимально оценивать в горизонтальном положении пациента. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) лучше всего выявляют у больного, лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления способствует смещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы. Патологию пищевода, включая карциномы, охватывающие пищевод по периферии, пептические стриктуры, большие язвы пищевода и хиатальные грыжи, успешно выявляют с помощью тугого наполнения. Техника тугого наполнения пищевода должна быть дополнена изучением рельефа слизистой оболочки или рентгенограммами с двойным контрастированием, чтобы улучшить выявление более мелких и более тонких повреждений [2, 3, 6].

Тест с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) представляет собой курс пробного лечения с помощью одного из препаратов группы ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе в два приема (утром и вечером). Стандартная длитель ность теста с ингибитором протонной помпы 7 дней, чувствительность метода при этом составляет 68–80 %. Тем не менее следует учитывать, что это недостаточно объективный метод, поскольку при этом нет сведений о макроскопической картине слизистой оболочки, данных гистологических исследований, а также величины рН [2, 3, 6, 7, 11].

Кроме вышеперечисленных методов, также могут применяться трансабдоминальная эхография пищевода и импедансометрия пищевода.

Однако при диагностике эрозивной формы ГЭРБ имеется ряд особенностей. Так, при диагностике эрозивной формы ГЭРБ следует уделить тщательное внимание клиническому обследованию (опрос, осмотр) пациентов с выявлением характерных жалоб (см. выше).

В отличие от неэрозивных форм, при которых основным в диагностике является суточное интраэзофагеальное мониторирование рН, при эрозивной форме ГЭРБ ведущей в диагностике будет эзофагогастроскопия, которая позволит визуализировать деструкцию слизистой оболочки пищевода, оценить тяжесть и осложнения заболевания, а также провести гистологическое исследование и оценить эффективность лечения. При эрозивной форме ГЭРБ п ри эндоскопии будут выявляться следующие признаки: гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии (язвы), наличие экссудата, фибрина, кровоточивость при малейшем прикосновении эндоскопа («плачущая» слизистая оболочка).

Рентгенологическое исследование с барием помогает определить наличие стриктур или язв пищевода, является незаменимо при выявлении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, однако является недостаточно информативным в плане диагностики эрозивного эзофагита, пищевода Баррета и др., поэтому в диагностике эрозивных форм ГЭРБ его использование ограничено.

Как было отмечено выше, пациенты с ночной изжогой чаще имеют более выраженные поражения слизистой оболочки пищевода. Поэтому при проведении суточного мониторирования рН в пищеводе у больных с эрозивным поражением слизистой пищевода будет отмечаться большее количество так называемых ночных прорывов.

Лечение ГЭРБ независимо от ее формы всегда комплексное и включает рекомендации по изменению образа жизни пациентов, диетические рекомендации, фармакотерапию и при необходимости хирургическое лечение [2–4, 6–8, 10, 37].

Рекомендации по изменению образа жизни включают: сон с приподнятой верхней частью туловища (подъем головного конца кровати не менее чем на 15 см), снижение массы тела, исключение ношения тесной одежды и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8–10 кг и выполнения работ, связанных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (для снижения и профилактики повышения внутрибрюшного давления), отказ от курения, алкоголя [2–4, 6, 10, 25, 27, 37].

Диетические рекомендации: избегание переедания, прием пищи несколько раз в день небольшими порциями с последним приемом пищи не менее чем за 3 часа до сна, исключение горизонтального положения после приема пищи, исключение кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (чеснок, лук, перец, кофе, шоколад). В рационе рекомендуется повышенное употребление белковой пищи. Также больные должны быть предупреждены о не желательности приема теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция, нестероидных противовоспалительных средств, хинидина и др. Однако эти мероприятия чаще всего не могут устранить симптомы ГЭРБ [4, 6–8, 10].

Фармакотерапия ГЭРБ направлена на устранение факторов риска возникновения и обострения ГЭРБ, защиту слизистой оболочки пищевода, эпителизацию эрозий и язв, профилактику осложнений и удлинение ремиссии заболевания.

На современном этапе основу фармакотерапии составляет назначение блокаторов протонной помпы, так как доказано, что главным патогенетическим фактором ГЭРБ является воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. Еще в 1992 г. было сформулировано правило Белла, согласно которому если удается поддержать уровень в нутрипищеводного рН выше 4 не менее 16–22 часов в течение суток, то эрозии пищевода заживают в 80–90 % случаев. Это положение показывает, почему основными препаратами, применяемыми при лечении ГЭРБ, стали ИПП [4, 6–8, 10, 13, 15].

Действительно, ИПП — препараты выбора, так как имеют максимальное (в сравнении с антисекреторными препаратами другого механизма действия) торможение кислотной продукции, селективную точность и стабильность фармакологического эффекта, простую и удобную схему приема (внутрь 1–2 раза в сутки), при минимальном количестве противопоказаний, хорошей переносимости и низкой частоте выраженных побочных эффектов (в среднем не более 5 %). Результаты метаанализа показали, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при использовании ИПП составляет 80 %, а при применении Н2-блокаторов — лишь 50 % [31, 33, 45, 48, 51].

При лечении пациентов с ГЭРБ необходимо помнить, что важными принципами лечения являются систематичность, достаточная продолжительность курса терапии, включая поддерживающий курс лечения. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80 % пациентов, не получавших адекватного поддерживающего лечения, рецидив ГЭРБ развился в течение полугода, а в течение года вероятность рецидива составила до 98 % [6, 19, 27, 31, 48, 50].

Критериями эффективности терапии к окончанию лечения являются клиническая ремиссия (отсутствие субъективных симптомов заболевания) и улучшение эндоскопической картины в пищеводе (отсутствие воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода или их уменьшение не менее чем на 2 степени).

Однако следует обратить внимание на то, что лечение эрозивной формы ГЭРБ имеет ряд особенностей.

Так, при эрозивной форме ГЭРБ диетические рекомендации и рекомендации по изменению образа жизни носят только дополнительный характер, а основой лечения будет являться терапия ИПП.

Большинство пациентов с эрозивной формой ГЭРБ требуют долгосрочного, возможно, пожизненного фармакотерапевтического лечения. В положениях Американского гастроэнтерологического колледжа сказано, что «постоянная терапия ИПП — это эффективная и уместная форма поддерживающей терапии для многих пациентов». Хотя и возникают естественные опасения из-за продолжительного приема пациентами лекарств, специалисты Американского гастроэнтерологического колледжа отмечают, что потенциальная польза от долгосрочного приема ИПП пациентами с осложненной ГЭРБ перевешивает любой теоретический риск [5, 21].

В наше время имеется достаточно широкий выбор ингибиторов протонной помпы. Среди них для лечения эрозивной формы ГЭРБ наиболее логичен выбор пантопразола, так как, согласно сертификату управления по контролю за качеством продуктов и лекарственных средств (FDA — Food and Drug Administration США), который присваивается каждому ИПП, только в сертификате пантопразола (Контролок) указано, что пациенты, его принимающие, испытывают «полное устранение дневных и ночных симптомов изжоги и отсутствие отрыжки начиная с первого дня лечения по сравнению с плацебо» [44, 45].

Помимо того, что пантопразол обладает высокой клинической эффективностью, по своим уникальным фармакологическим характеристикам он является лучшим выбором в лечении пациентов с ГЭРБ, особенно при наличии «ночных симптомов» [5, 7, 18, 24, 26, 39, 40, 45].

Благодаря своей наибольшей продолжительности воздействия пантопразол обеспечивает постоянный контроль симптомов ГЭРБ и контроль внутрижелудочной кислотности в дневной и ночной периоды [42]. Пантопразол подавляет секрецию соляной кислоты на протяжении 24 часов, как после перорального введения. По продолжительности кислотоугнетающего эффекта пантопразол (Т1/2 > 45,9 часа) превосходит омепразол (Т1/2 > 27,5 часа) и ланзопразол (Т1/2 = 12,9 часа). Кроме того, после приема пантопразола скорость восстановления секреции соляной кислоты является наименьшей [30, 46].

Важное отличие пантопразола от других ИПП — его способность связываться как цистеином 813, так и с цистеином 882, которые являются специфическими для подавления кислотной секреции в протонной помпе. Доказано, что для достижения одинакового уровня снижения кислотной секреции пантопразолу нужно ингибировать меньшее количество протонных помп, чем омепразолу. Полученные в последнее время данные позволяют предположить, что более длительный кислотоугнетающий эффект пантопразола по сравнению с другими ИПП может объясняться его уникальной возможностью связываться с цистеином 822, одной из ключевых структур транспортной зоны протонной помпы париетальных клеток желудка [47].

В прямом сравнении терапия пантопразолом показала значительно более быструю динамику исчезновения дневных и ночных симптомов ГЭРБ в отличие от терапии эзомепразолом [45].

Пантопразол начинает действовать быстрее, чем омепразол [38], существенные различия наблюдаются уже в первый день лечения. Рабепразол также начинает быстро действовать, но имеет более короткую продолжительность действия по сравнению с пантопразолом [17, 28, 34, 35].

Эффективность пантопразола относительно контроля симптомов ГЭРБ в ночное время подтверждается результатами исследования, проведенного Richter и коллегами с участием более 600 пациентов. Количество пациентов, которые избавились от ночных жалоб, было значительным начиная уже с первого дня лечения пантопразолом. Во время проведения исследования все большее число пациентов полностью избавлялось от ночных симптомов. Через 17 дней приема 40 мг пантопразола 50 % пациентов полностью избавились от ночных симптомов (по сравнению с 4 % в группе контроля) [44].

При эрозивной форме ГЭРБ пантопразол применяют в течение 4–8 недель по 40 мг/сут. Далее возможен прием по требованию, то есть только при возникновении симптомов (изжоги) [20, 22, 25]. Следует особо отметить, что имеющаяся инъекционная форма пантопразола после болюсного введения 80 мг и последующей продолжительной инфузии 8 мг/час оказывает сильнейший кислотосупрессивный эффект — уже через 20 мин обеспечивается уровень pH > 6 и удерживается в течение 84 % времени в первые сутки и 91 % времени во вторые. Это особенно важно при терапии осложнений, которые достаточно часто возникают при эрозивной форме ГЭРБ.

Благодаря тому, что пантопразол быстро абсорбируется и ограниченно подвергается эффекту первичного прохождения через печень, его биодоступность достигает 77 %. В отличие от омепразола/эзомепразола биодоступность пантопразола высока сразу после приема первой дозы и не изменяется при многократном приеме, что, вероятно, является одной из причин, обеспечивающих высокую эффективность пантопразола с первого дня приема [29, 46].

Кроме вышеперечисленных качеств, пантопразол (по сравнению с другими ИПП) относительно стабилен при нейтральном рН и быстро активируется даже при низком рН, а медленная активация пантопразола при средних уровнях рН повышает его селективность, ограничивая нежелательное влияние на протонные помпы в тканях, не имеющих отношения к секреции соляной кислоты [34, 46].

В отличие от других ИПП пантопразол (Контролок) не вступает в метаболические лекарственные взаимодействия [36, 43, 49], имеет линейную фармакокинетику [14], так как оказывает минимальное воздействие на систему цитохрома Р450, что обеспечивает более предсказуемый эффект пантопразола в клинической практике [5, 12, 13, 41].

Клиническое значение лекарственных взаимодействий особенно важно у пожилых пациентов, которые имеют высокий риск взаимодействий, потому что принимают много препаратов одновременно. В таких случаях необходимо подбирать препараты с низким риском и хорошо известным потенциалом взаимодействия. Именно профиль взаимодействия пантопразола (среди других ИПП) с другими лекарственными препаратами наиболее хорошо изучен и описан. Список включает антациды, феназон, кофеин, карбамазепин, оральные контрацептивы, циклоспорин, диазепам, диклофенак, дигоксин, этанол, глибенкламид, метопролол, напроксен, нифедипин, фенитоин, пироксикам, теофиллин, левотироксин, варфарин и др. И ни с одним из вышеперечисленных препаратов контролок не имеет лекарственного взаимодействия [12, 13].

У других ингибиторов протонной помпы профиль взаимодействия с лекарственными препаратами изучен по отношению к значительно меньшему количеству препаратов. Так, взаимодействие эзомепразола изучено всего с двумя лекарственными препаратами — диазепамом и варфарином, для лансопразола — с антацидами, кофеином, диазепамом, оральными контрацептивами, этанолом, теофиллином, варфарином. Кроме того, лансопразол, пантопразол, рабепразол и омепразол вступают в лекарственные взаимодействия с рядом препаратов, что происходит в результате меньшего родства со специфическими CYP-изоферментами или с включением до полнительных процессов элиминации. Так, для лансопразола установлено взаимодействие с антацидами, теофиллином, для эзомепразола — с диазепамом, для рабепразола — с диклофенаком, для омепразола — с карбамазепином, диазепамом, дигоксином, нифедипином, варфарином [12, 13].

Таким образом, эрозивная форма ГЭРБ имеет свои характерные особенности, в частности выраженные клинические проявления, часто сопровождающиеся «ночными» симптомами, что обусловливает ее более тяжелое течение и имеет характерную эндоскопическую картину. Без соответствующего лечения эрозивная форма ГЭРБ часто переходит в осложненную, что требует своевременного назначения ингибиторов протонной помпы.

Литература

1. Васильев Ю.В. ГЭРБ: патогенез и клиника // Межд. мед. журн. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 31-34.

2. Дзяк Г.В., Гриценко И.И., Степанов Ю.М. и др. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: сучасний погляд на проблему. — Методичні рекомендації. — Дніпропетровськ, 2003. — 26 с.

3. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов и др. — М., 2003. — 30 с.

4. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Рос. мед. журнал. — 2003. — Т. 5, № 2. -С. 43-48.

5. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. — 2004. — № 13(1). — С. 27-28.

6. Кислотозалежні захворювання: Навчальний посібник / Під ред. Т.Д. Звягінцевої. — Харків, 2005. -150 с.

7. Кляритская И.Л., Мошко Ю.А. Монреальский консенсус по ГЭРБ 2006 года // Крымский терапевтический журнал. — 2006. — № 3. -С. 27-44.

8. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные аспекты терапии ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 1. — С. 7-8.

9. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Изжога. Опасно ли это? Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пищевода Барретта и предупреждение рака пищевода в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. — Тернополь: Укрмедкнига, 2004. -180 с.

10. Шептулин А.А. Современная стратегия лечения ГЭРБ // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003. — № 5. -С. 11-12.

11. Шептулин А.А. ГЭРБ: от мифов прошлого к реалиям настоящего // Клин. мед. — 2003. — Т. 8, № 6. — С. 23-30.

12. Beil W., Staar U., Sewing K.F. Pantoprazole: a novel H+/K+-ATPasa inhibitor with an improved pH stabili ty // Eur. J. Pharmacol. — 1992. — 218. — 265-271.

13. Blume H. et al. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors // Drug Safety. — 2006. — 29(9). — 15-20.

14. Bliesath H., Huber R., Hartmann M., Luhmann R., Wurst W. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new H+/K+-ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration // Int. J. Clin. Pharm. and Ther. — 1994. — 32. — 44-50.

15. Bytrer P. Goals of therapy and guidelines for treament success in symptomatic gastroesophagel reflux disease patients // Am. J. Gastroenterol. -2003. — Vol. 98 (Suppl.). -Р. 531-539.

16. Campos G.M., Peters J.H., Demeester T.R., Oberg S., Crookes P.F., Mason R. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease // Arch. Surg. — 1999. — 134. — 882-887.

17. Dammann H.G., Burkhardt F. Pantoprazole vs. omeprazole: influence on meal-stimulated gastric acid secretion // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1999. — 11. — 1277-1282.

18. DeMeester T.R., Johnson L.F., Joseph G.J., Toscano M.S., Hall A.W., Skinner D.B. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease // Ann. Surg. — 1976. — 184. — 459-470.

19. Dent J., Jones R., Kahrilas P., Talley N.J. Management of gastro esophageal reflux disease in general practice // Br. Med. J. — 2001. — 322. — 344-347.

20. Dent J. An evidence based appraisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report // Gut. — 1999. — 44 (Suppl. 2). — S1-S16.

21. DeVault K.R., Castell D.O. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Com mittee of the American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterol. — 1999. — 94. — 1434-1442.

22. Dirk Glatzel, Muwafeg Abdel-Qader, Gudrun Gatz, Bernd Pfaffenberger Pantoprazole 40 mg Is as effective Esomeprazole 40 mg to Relive symptoms of gastroesophageal reflux disease after 4 weeks of treatment and superior regarding the prevention of symptomatic relaps // Digestion. — 2006. — 74. — 145-154.

23. Fass R., Hell R., Sampliner R.E., Pulliam G., Graver E., Hartz V. et al. Effect of ambulatory 24-hour esopha geal pH monitoring on reflux-provoking activities // Dig. Dis. Sci. — 1999. — 44. — 2263-2269.

24. Farup C., Kleiman L., Sloan S., Ganoozy D., Chee E., Lee C., et al. The impact of posturnal symptoms associated with GERD on the health-related quality of life // Arch. Intern. Med. — 2001. — 161. — 45-52.

25. Flynn C.A. The evaluation and treatment of adults with gastroesophageal reflux disease // J. Fam. Pract. — 2001. — 50. — 57-63.

26. Foresman B.H. Sleep-related gastroesophageal reflux // J. Am. Osteopath. Assoc. — 2000. — 100 (Suppl.). — S7-S10.

27. Galmiche J.P., Letessier E., Scarpignato С. Treatment of gastroesophageal reflux disease in adults // Br. Med. J. — 1998. — 316. — 1720-1723.

28. Gardner J., Perdomo C., Sloan S., Hahne W., Barth J., Rodriguez-Sta nley S., Robinson M. Integrated acidity and rabeprazole pharmacology // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — 16. — 455-464.

29. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Luhmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996. — 34 (Suppl. 1). — S7-S16.

30. Katashima M., Yamamoto K., Tokuma Y., Hata T., Sawada Y., Iga T. Comparetive pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis of the pro ton pump inhibitors omeprazole, lansoprazole and pantoprazole, in humans // Eur. J. Drug. Metab. Pharmacokinet. — 1998. — 23. — 19-26.

31. Katz P.O., Paoletti V.A., Bochenek W., Steinberg M., Castell D.O. A double-blind, randomized, crossover, dose-response study of the effects of 10, 20 or 40 mg of oral pantoprazole taken once daily on intragastric pH in healthy adults // Gastroenterology. — 1999 (Abstract). — 116. — A208.

32. Koop H., Kuly S., Schneider A., Rose R. Comparison of 24-h intragastric pH and 24-h gastrin profiles during therapy with the proton pump inhibitors pantoprazole and omeprazole // Gut. — 1994 [Abstact]. — 35 (Suppl. 4). — 1172.

33. Kromer W., Horbach S., Luehmann R. Relative efficacies proton pump inhibitors: their clinical and pharmacological basis // Pharmacology. — 1999. — 59. — 57-77.

34. Miner P. Jr., Katz P.O., Chen Y., Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study // Am. J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 98, № 12. -P. 2616-2620.

35. Londong W. Effect of pantoprazole on 24-h intragastric pH and serum gastrin in humans // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1994. — 8 (Suppl. 1). — 39-46.

36. Meyer U.A. Interaction of proton pump inhibitors with cytochromes P450: consequences for drug interactions // Yale. J. Biol. Med. — 1996. — 69. — 203-209.

37. Nguyen N.Q., Holtoway R.H. Gastroesophageal Reflux Disease // Cur. Opin. In Gastroenterol. — 2003. Vol 19(4). — P. 373-378.

38. Nishioka K., Nagao T., Urushidani T. Correlation between acid secretion and proton pump activity during inhibition by the proton pump inhibitors omeprazole and pantoprazole // Biochem. Pharmacol. — 1999. — 58. — 1349-1359.

39. Orr W.C., Robinson M.G., Johnson L.F. Acid clearance during sleep in the pathogenesis of reflux esophagitis // Dig. Did. Sci. — 1981. — 26. — 423-427.

40. Orr W.C., Johnson L.F., Robinson M.G. Effect of sleep on swallowing, esophageal peristalsis, and acid clearance // Gastroenterology. — 1984. — 86. — 814-819.

41. Parsons M.E. Pantoprazole, a new proton-pump inhibitor, as a pre cise and predictable profile of activity // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1996. — 8 (Suppl. 1). — S15-S20.

42. Pisegna J.R., Martin P., McKeand W., Ohning G., Walsh J.H., Paul J. Inhibition of pentagastrin-induced gastric acid secretion by intravenous pantoprazole: a dose-response study // Am. J. Gastroenterol. — 1999. — 94. — 2874-2880.

43. Radhofer-Welte S. Pharmacoki netics and metabolism of the proton pump inhibitor pantoprazole in man // Drugs Today. — 1999. — 35. — 765-772.

44. Richter J.E., Bochenek W., and the Pantoprazole US GERD Study Group. Oral pantoprazole for erosive esophagitis: a placebo-controlled, randomized clinical trail // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — 95. — 3071-3080.

45. Scholten T., Gatz G., Hole U. Once-daily pantoprazole 40 mg and esomeprazole mg have equivalent overall efficacy in relieving GERD-related symptoms // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. — 18. — 587-594.

46. Simon W.A., Keeling D.J., Laing S.M., Fallowfield C., Taylor A.G. BY 1023/SK 96022: biochemistry of the novel (H+,K+)-ATPase inhibitor // Biochem. Pharmacol. — 1990. — 39. — 1799-1806.

47. Shin J.M., Sachs G. Restoration of acid secretion following treatment with proton pump inhibitors // Gastroenterology. — 2002. — 123. — 1588-1597.

48. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease // Drugs Today (Bare). — 2003. — № 39 (Suppl. A). — Р. 15-20.

49. Steinijians V.W., Huber R., Hartmann M., Zech K., Bliesath H., Wurst W., et al. Lack of pantoprazole drug interactions in man: an updated review // Int. J. Clin. Pharm. Ther. — 1996. — 34 (Suppl. 1). — S31-S50.

50. Theo Scholten Long-term management of gastroesophageal reflux disease with pantoprazole // Therapeutics and Clinical Risk Management. — 2007. — 3(2). — 231-243.

51. William C. Orr Night-time gastro-esophageal reflux disease: prevalence, hazards and management // European J. of Gastroenterology and Gepatology. — 2005. — 17. — 113-120.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru

Источник: www.medcentre.com.ua


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.