Острый гангренозно перфоративный аппендицит

Острый гангренозно перфоративный аппендицит

ОСОБЕННОСТЬ КЛИНИКИ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА

Гангренозный аппендицит, несомненно, отличен по своему патогенезу от всех остальных воспалительных процессов, какие наблюдаются в червеобразном отростке. На послеоперационную летальность значительное влияние оказывают осложнения гангренозного аппендицита.

М. И. Лыткин и сотр. (1976) отмечали, что при общей летальности от острого аппендицита, равной 0,2-0,3%, среди больных с осложненным острым аппендицитом летальность составляет 4,3%. По их данным, осложнения в виде аппендикулярных инфильтратов, периаппендикулярных абсцессов, местного гнойного и разлитого перитонита в этой группе наблюдаются у 43% больных с гангренозным и гангренозно-перфоративными аппендицитом. По данным О. Н. Платоновой (1975), при общей летальности среди оперированных по поводу острого аппендицита 0,4% у больных с гангренозным аппендицитом летальность равнялась 3,7%, а при перфоративных формах — 7,3%. По данным Н. Belowski (1974), перфоративный аппендицит наблюдался у 13,8% больных, летальность составляла 2,8%.


За 5 лет (1967-1971) в хирургической клинике Горьковского медицинского института было оперировано по поводу острого аппендицита 6907 взрослых больных. Сотрудники нашей клиники Б. Т. Аксенов и В. Ф. Волков (1972) провели анализ историй болезни больных с деструктивными формами острого аппендицита. Из 4248 больных деструктивным аппендицитом у 912 обнаружен гангренозный и у 21,4% гангренозно-перфоративный аппендицит. Из них у 248 имелась перфорация червеобразного отростка.

Можно сказать, что гангренозный аппендицит встречается не так уж редко — в 13,2%, т. е. у каждого 7-8-го больного, госпитализированного в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита. Около половины больных с гангренозными формами острого аппендицита (48%) имеют осложнение в виде перфорации червеобразного отростка.

При общей летальности от острого аппендицита за 5 лет (1967-1971), равной 0,15%, было установлено, что среди больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом летальность в 4 раза выше и достигает 0,66%.

За 3 года (1973-1975) от острого аппендицита умерло 11 больных (0,27%). Из них в группе больных с гангренозным аппендицитом умер один больной (0,3%), а из 186 больных с перфоративным аппендицитом умерло 10 человек; таким образом, летальность была равна 5,3% (табл. 4).

Из табл. 4 ясно, что в большинстве случаев летальный исход наблюдается при перфоративной форме острого аппендицита.


Как показал проведенный нами анализ, перфоративный аппендицит в большинстве случаев не является следствием слишком позднего поступления больных. В пределах первых 24 ч поступило 57,2% больных с гангренозным и перфоративным аппендицитом, а позднее суток — 15,4%.

Обращает на себя внимание то, что у значительного числа больных с гангренозным аппендицитом (20,7%) время от начала заболевания до поступления в клинику было менее 12 ч, у 16 больных — менее 3 ч, причем у 4 из этих больных уже имелась перфорация червеобразного отростка.

Больная Р., 18 лет, поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области и легкую тошноту. Заболела 5 ч назад. Вначале были боли в эпигастральной области, затем они ощущались по всему животу и, наконец, локализовались в правой подвздошной области. Была однократная рвота. При обследовании обнаружены выраженная болезненность в правой подвздошной области и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительные симптомы Щеткина — Блюмберга и кашлевого толчка в правой подвздошной области. Температура тела нормальная, количество лейкоцитов в крови 15,5 x 109/л. Диагноз: острый аппендицит.

Через час после поступления в клинику и через 6 ч с момента заболевания произведена операция. В брюшной полости выпота нет. Обнаружен гангренозно-измененный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия. Послеоперационное течение без осложнений.


Анализируя клиническое течение гангренозного аппендицита, можно отметить, что у некоторых больных до развития осложнений он проявляется сравнительно нерезкими, терпимыми болями в животе разлитого характера, живот мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют и местная болезненность незначительная. Подобная мягкость клинических проявлений, отсутствие интоксикации нередко позволяют врачу считать, что у больного «ничего нет», имеется слабо выраженная «кишечная колика» и что больной не нуждается в госпитализации. В лучшем случае больному дают совет вновь обратиться к врачу при усилении болей. Повторное обращение к хирургу обычно позволяет убедиться, что у больного уже имеется осложненная форма острого аппендицита. По данным К. И. Мышкина (1985), ошибки диагностики на догоспитальном этапе при гангренозном аппендиците составляют 19%. Из 277 больных 55 доставлены с ошибочными диагнозами.

Подобные ошибки диагностики сказываются на дальнейшем течении заболевания, и послеоперационный период нередко бывает очень тяжелым. При мягкости клинических проявлений гангренозного аппендицита больных своевременно не госпитализируют в стационары.

В 1974 г. из 4990 больных, направленных в приемное отделение по поводу острого аппендицита, 40 были отпущены домой и вновь госпитализированы из-за усиления болей в животе, в 1975 г. — 23 из 4690, в 1984 и 1985 гг. — соответственно 15 и 12 больных. И это при строжайших административных мерах по предупреждению подобных ошибок, когда больной может быть отпущен домой после осмотра его двумя хирургами с обязательной записью в журнале приемного отделения!


Почти каждый врач может привести пример из своей практики, когда он готов отпустить больного домой, так как болезненность при пальпации живота была незначительная, симптомов раздражения брюшины не было, и только какое-то неясное сомнение, едва уловимая разница в напряжении мышц брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с левой побуждали его произвести госпитализацию. Нередко при этом вместо ожидаемого катарального аппендицита хирург обнаруживал гангрену червеобразного отростка и только тогда мог понять, какой тяжелой ошибки он избежал.

«ПЕРИОД ЗАТИШЬЯ» В ТЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит может протекать различно как по динамике и продолжительности болевого синдрома, так и по интенсивности клинических проявлений.

Встречаются формы острого аппендицита, при которых наблюдаются кратковременные и слабо выраженные боли в правой подвздошной области и аппендикулярные симптомы, а также отсутствует ригидность мышц брюшной стенки, в связи с чем врач не может характеризовать это состояние как острый аппендицит. Обычно в журнале осмотра больных записывают, что это «аппендикулярная колика» или «слабо выраженный аппендицит» (по В. И. Колесову). Чаще бывает так, что возникнув, боли нарастают и к моменту осмотра больного имеется полная картина острого аппендицита.


Среди различных вариантов клинического течения острого аппендицита следует выделить своеобразную и весьма «коварную» форму двухэтапного течения острого аппендицита, при которой начавшийся приступ вначале выражен во всех своих проявлениях, но на каком-то этапе заболевания отмечаются непонятное «затишье», резкое улучшение самочувствия больного и почти полное исчезновение болей в животе. Приведем такой пример.

Больная 52 лет, крепкая, полная женщина, почувствовала боли «где-то в области пупка справа». Боли постепенно нарастали, имели постоянный характер, усиливались при движении. В покое боли стихали, временами «подкатывало в подложечной области». Тошноты, рвоты не было. До заболевания в течение 2 сут не было стула. Возникновение болей в животе больная связывала с отсутствием стула. На следующий день боли продолжали ее беспокоить, но были терпимыми. Пошла на работу, но работать не могла — боли в животе при движениях усиливались. Через час обратилась в медпункт к цеховому врачу. Направлена к хирургу. Диагностирован аппендицит, и дано направление в больницу. Температура тела 37,8°С. Количество лейкоцитов в крови 10,2 x 109/л. Боли в животе усилились. Больная стонала от болей из-за тряски в машине, не могла идти, так как «отдавало в живот, как будто там чирей».


В приемное отделение больницы больная поступила через 20 ч с момента заболевания. Осматривал ее старший дежурный хирург. При осмотре отмечена болезненность при пальпации по всему низу живота, но более выраженная в левой подвздошной области. Был резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Температура тела 39,2°С, количество лейкоцитов в крови 13,3 x 109/л. В связи с тем что у больной в течение 2 сут не было стула, ей была сделана очистительная клизма. После обильного стула больная почувствовала облегчение. Боли в левой подвздошной области и по всему низу живота исчезли. При повторном осмотре больная заявила, что у нее ничего не болит, «все прошло». При ощупывании живот был мягкий, безболезненный (потом больная говорила, что при отнятии руки от живота все же было «маленько больно», но об этом она не сказала врачу, так как болезненность, по ее мнению, была минимальной).

В связи с тем что больная чувствовала себя хорошо, она стала просить отпустить ее домой, говоря, что очистительная клизма ей очень помогла. Поставив диагноз «копростаз», больную отпустили домой, предупредив о необходимости срочной госпитализации в случае возобновления болей в животе.

В 2 ч ночи (через 6 ч после осмотра в больнице) она проснулась от резких болей в животе. Боли были очень сильными, нестерпимыми, не могла найти себе удобного положения.


4 ч утра была доставлена в хирургическую больницу. Осматривал больную тот же дежурный врач. При осмотре сомнений в наличии перитонита не оставалось. Срочно взята в операционную (операция произведена через 32 ч с момента заболевания и 12 ч с момента первичной госпитализации). В брюшной полости обнаружен мутный выпот, фибринозные наложения на серозной оболочке кишки, рыхлый аппендикулярный инфильтрат, из которого легко извлечен воспаленный, резко утолщенный червеобразный отросток с перфорацией. Послеоперационный период протекал тяжело.

Ошибка опытного хирурга в данном случае (как это бывает нередко) обусловлена поверхностным осмотром больной: боли преобладают в левой подвздошной области, 2 дня задержка стула, по-видимому, копростаз. Врач недооценил при этом, что имеются выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, высокая температура тела и лейкоцитоз. Копростаз вряд ли вызовет подобные явления! Кроме того, у больной не было проведено влагалищное или прямокишечное исследование, которое могло бы указать на болезненность заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки и дополнительно подтвердить воспалительный характер заболевания.

Потеря дополнительных 10-12 ч много значит при бурном развитии деструктивного аппендицита! Подобному «затишью перед бурей», о котором упоминали еще старые авторы, уделяется мало внимания во многих руководствах, а оно весьма коварно. Даже опытные хирурги нередко поддаются этому обманчивому впечатлению.


Отказ от госпитализации из-за того, что у заболевшего «незначительная болезненность» при ощупывании правой подвздошной области при мягком, доступном глубокой пальпации животе, наблюдается нередко.

О том, что тяжелые формы аппендицита могут протекать своеобразно, писал Г. Мондор (1937): «…самые тяжелые и быстрее всего ведущие к смерти аппендикулярные перитониты имеют особую тенденцию к описанной выше стертой картине и к самому предательскому уменьшению болей».

«Коварное» течение некоторых тяжелых форм острого аппендицита иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная, студентка, крепкого, спортивного телосложения, отметила боли в эпигастральной области и тошноту. Несколько раз была рвота. Вскоре боли переместились ниже, к пупку. Утром, через 7 ч от начала заболевания, врачом службы скорой помощи доставлена в больницу с диагнозом: острый аппендицит. Осмотрена двумя молодыми хирургами. Симптомов острого аппендицита не выявлено. Отправлена домой с диагнозом: кишечная колика.

Нелокализованные боли в животе продолжались, «отдавая» вниз живота, временами носили схваткообразный характер. Температура тела 38,5°С. Поноса у больной не было. Был вызван участковый врач-терапевт, который, основываясь, по-видимому, на том, что больную осматривали хирурги и «ничего хирургического не обнаружили», поставил диагноз гриппа, выписал анальгин и тетрациклин.


ое суток больная находилась дома, принимала назначенные ей лекарства, держала грелку на животе. На 3-и сутки заболевания боли в животе стихли, почувствовала себя лучше, но через 6-8 ч вновь возникли резкие боли в правой подвздошной области, хотя больная пыталась терпеть. Малейшее движение вызывало усиление болей в животе. Так прошли еще сутки. На 5-е сутки заболевания вызвала врача скорой помощи и в тяжелом состоянии была направлена в больницу.

В приемное отделение эта больная вошла согнувшись, держась за живот, стонала от боли. Температура тела 37,5°С, пульс 120 в минуту, количество лейкоцитов в крови 14,3 x 109/л. Язык сухой. Клиническая картина разлитого перитонита. Срочно произведена нижняя срединная лапаротомия. В малом тазе обнаружены большое количество мутного выпота с колибациллярным запахом, рыхлый инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, в котором находился почти полностью отторгнувшийся гангренозно-измененный червеобразный отросток.

В первые дни после операции состояние больной было тяжелым. Выписана через 1,5 мес в удовлетворительном состоянии.

В данном случае имелась типичная ошибка, связанная с отказом в госпитализации из-за слабо выраженной симптоматики в начале заболевания. Очевидно, улучшение общего состояния больной и исчезновение болей отмечались именно перед тем как возникла перфорация отростка. Приводим еще один пример.


Больной 21 года почувствовал нерезкие боли в животе. Обратился к врачу только на 3-й день заболевания, и с диагнозом острого аппендицита был направлен в больницу. В машине скорой помощи ощутил тошноту, позыв на рвоту. Боли в животе при толчках были очень сильные. В приемном отделении больницы, к удивлению самого больного, самочувствие его стало настолько хорошим, что болей в животе при осмотре его врачом он не ощущал. Какие-то неясные болевые ощущения он отмечал в эпигастральной области, но считал себя выздоровевшим. Дежурный врач настолько был уверен, что у больного «ничего нет», что даже не взял кровь для анализа и отпустил его домой.

Дома через 2 ч больной вновь почувствовал резкие боли в животе, тошноту. Температура повысилась до 38°С. Повторно был доставлен в больницу. При осмотре выявлена типичная картина деструктивного аппендицита. Пульс 110 в минуту, температура тела 38°С, количество лейкоцитов в крови 15,5 x 109/л. Во время операции обнаружен перфоративный аппендицит, перитонит.

Подобный «период затишья» не должен успокаивать врача. Хирург, наблюдая подобное мнимое улучшение общего состояния больного, обязан обратить внимание на то, что боли в животе исчезли слишком быстро (иногда за 10-15 мин). Воспалительный процесс так быстро затихнуть не может! При расспросе и внимательном ощупывании живота у больного можно выявить, что в глубине правой подвздошной области имеются определенная болезненность и некоторая ригидность мышц брюшной стенки, хотя и не так сильно выраженные, как прежде. Если же встревоженный таким странным, малообъяснимым улучшением состояния больного врач повторно назначит анализ крови, то обнаружит, что лейкоцитоз по-прежнему остается высоким. Более всего в этих сложных диагностических ситуациях может помочь ректальное или влагалищное исследование. При этом будет определяться явная болезненность заднего свода или передней стенки прямой кишки.

Как правило, подобная клиническая картина мнимого улучшения состояния больного наблюдается при гангренозном аппендиците, который в дальнейшем из-за задержки с операцией осложняется перитонитом. Нередки при этом смертельные исходы.

Чем можно объяснить внезапное уменьшение интенсивности болей и улучшение самочувствия больного? Попытка подобного объяснения очень трудна и во многом схематична. Можно предположить, что пока развивается некротический процесс в стенке червеобразного отростка, нервные рецепторы отростка передают в центральную нервную систему всю гамму импульсов, идущих из просвета органа и из его воспаленной некротизирующейся стенки. При этом в полости червеобразного отростка имеется, очевидно, высокое давление, вызванное воспалительным процессом. При перфорации отростка давление понижается, боль стихает. Исчезновение боли — это признак полного некроза стенки или участка ее и того, что нервные рецепторы в этом месте также погибли. Сигнал тревоги в организме гаснет! Вновь возникают сильные боли уже из-за раздражения рецепторов брюшины воспалительным процессом. На этом этапе можно провести полную аналогию с тем, что наблюдается при перфорациях гастродуоденальных язв.

Подобное двухмоментное (или двухэтапное) течение острого аппендицита должно быть известно любому хирургу. Он должен знать об обманчивости наблюдающегося иногда исчезновения болей и не отпускать подобных больных из приемного отделения без наблюдения за их состоянием в течение нескольких часов. При этом необходимо несколько раз всеми доступными методами обследовать больного и, прежде чем отпустить его домой, тщательно взвесить все даже незначительные по своей выраженности проявления. Хирург должен всегда помнить о возможном «периоде затишья».

Содержание

Источник: bono-esse.ru

Восстановление после гангренозного аппендицита

В восстановительном периоде больному назначают медикаментозную терапию, физиотерапию, ЛФК, мануальную терапию.

Стандартно назначают такие препараты:

  • Антибиотики:
    • цефалоспориновый ряд (Цефтриаксон, Цефиксим);
    • фторхинолоновый ряд (Левофлоксацин, Офлоксацин).
  • Анальгетики:
    • наркотические анальгетики (Промедол);
    • ненаркотические анальгетики (Баралгин, Ибупрофен).
  • Инфузионные растворы:
    • раствор глюкозы;
    • изотонический раствор натрия хлорида;
    • реосорбилакт.
  • Препараты, препятствующие тромбообразованию (гепарин).

Питание после гангренозного аппендицита

Гангренозный аппендицит практически всегда приводит к расстройству моторной функции кишечника. Если же возникли осложнения – например, перитонит, то трудности с перистальтикой только усугубляются. Как результат – замедление процессов переваривания пищи и процессов выведения каловых масс.

Диета после операции при гангренозном аппендиците выглядит следующим образом:

  • Первый день после операции – это фактически самый «голодный» день. Чаще всего и аппетит у послеоперационных больных отсутствует. Однако допускается пить небольшое количество чистой негазированной воды, слабо заваренный подслащенный чай, компот, обезжиренный кефир. В некоторых случаях доктор может позволить съесть пару ложек некрепкого куриного бульона.
  • Если нет осложнений, то на второй день после хирургического вмешательства позволяется добавить в рацион пюре из картофеля, протертый творог, жидкие каши и супы. При слабой перистальтике и плохом заживлении раны врач может порекомендовать ограничения в питании, как в первый день.
  • На третий день у большинства послеоперационных больных возобновляется работа кишечника. Если у пациента произошел акт дефекации, то ему может быть рекомендован диетический лечебный стол №5, суть которого – в исключении жирных, обжаренных, копченных и маринованных блюд, а также в дробном и частом питании. Такого принципа питания пациент должен придерживаться как можно дольше – недели и месяцы после операции, в зависимости от тяжести состояния.

Послеоперационный период

Период после оперативного лечения гангренозного аппендицита имеет существенные отличия от лечения обычного воспаления аппендикса.

  • После операции обязательно приступают к антибиотикотерапии с применением сильных антимикробных препаратов.
  • Послеоперационный период может сопровождаться сильными болями, поэтому назначаются адекватные обезболивающие препараты, как ненаркотической, так и наркотической группы.
  • Ввиду того, что гангренозный аппендицит обычно вызывает сильную интоксикацию, после операции назначают инфузии солевых растворов, альбумина, глюкозного раствора, ксилата и пр.
  • Чтобы избежать формирования тромбов в сосудах, а также для профилактики постмедикаментозных заболеваний пищеварительной системы, назначают антикоагулянты и препараты для регуляции секреторной активности желудка (омепразол, квамател и пр.).
  • В течение нескольких суток после операции ежедневно проводят общий анализ крови.
  • Каждый день проводят перевязку и промывание дренажной системы в ране.
  • После нормализации самочувствия больного назначают массаж, лечебную физкультуру и дыхательные упражнения.

Источник: ilive.com.ua

Катализаторы развития болезни

Зачастую гангренозный аппендицит является следствием прогрессирования гнойного течения болезни. При отсутствии лечения в стенках органа начинают развиваться разрушительные процессы, что ведет к его разрыву с последующим выходом гнойного содержимого в полость брюшины. Но существуют некоторые причины, которые провоцируют гангренозное течение болезни изначально.

Гангренозный аппендицит

Когда может развиваться заболевание:

Спровоцировать некротические изменения стенок может также некачественная диагностика и неправильно назначенное лечение аппендицита. Заболевание развивается  стремительно, особенно в детском возрасте.

Симптоматика

Опасность гангренозного аппендицита в том, что если игнорировать начальные стадии заболевания, происходит отмирание стенок, а с ними нервных окончаний органа, вследствие чего клиническая картина размазывается, а болезненные симптомы постепенно стихают.

На что стоит обратить внимание:

Симптомы аппендицита

Если произошло первичное воспаление, человека может беспокоить болезненность при пальпации брюшины, а также температура повышается до устойчивых высоких отметок.

В детском  возрасте воспаление развивается стремительно. Родителям следует проявить бдительность в том случае, если малыша стали беспокоить боли в области живота, частый стул и другие изменения в функционировании работы органов ЖКТ. Ребёнок становится вялым, беспокойным, плаксивым,  он может прижимать ноги к животу и подолгу оставаться в таком положении.

Что такое перфоративный аппендицит

Когда присутствует перфорация в стенке аппендикса, то есть нарушение ее целостности,  стоит говорить о гангренозно-перфоративном аппендиците. Такое выделение данной формы необходимо для того, чтобы провести необходимые манипуляции по лечению заболевания, а также осуществить качественный уход в послеоперационном периоде, так как риск послеоперационных осложнений существенно повышается.

Диагностика

Нередко диагностика заболевания существенно затрудняется, это происходит из-за смазанной клинической картины. Человека не беспокоят боли, живот мягкий температура отсутствует, и после осмотра врач отпускает пациента домой.  Когда происходит повторное обращение к доктору, у больного уже развивается гангренозная форма болезни.

Острый гангренозно перфоративный аппендицит

Обследования, необходимые для диагностики:

  1. Сбор анамнеза пациента и его осмотр. Позволяет установить длительность заболевания, его выраженность, форму. После опроса врач проводит осмотр, тщательно пальпируя область брюшины.
  2. Общий анализ мочи и крови. Повышенные показатели лейкоцитов и эритроцитов в данных исследованиях свидетельствует о воспалительном процессе в организме.
  3. Ультразвуковое исследование аппендикса. Позволяет оценить границы червеобразного отростка, однако при гангренозной форме диагностика затруднена. Это происходит из-за выхода гнойного содержимого в область брюшины, вследствие чего орган на мониторе виден нечетко.
  4. Рентгенография. Позволяет специалисту оценить форму аппендикса, его структуру.
  5. Компьютерная томография. Также помогает оценить состояние органа.
  6. Лапароскопия. Во время данного исследования можно увидеть, что стенки отростка имеют утолщения, присутствует зеленоватый оттенок, на тканях наблюдается омертвение.

После проведения экстренной диагностики, пациенту показано хирургическое удаление аппендикса, независимо от его формы и стадии воспаления, но чем раньше будет осуществлена операция, тем больше шансов на отсутствие послеоперационных осложнений.

Лечение

Лечение гангренозно-перфоративного аппендицита или любой другой его формы, возможно исключительно хирургическим путем. Пострадавшему показана аппендэктомия, то есть полное удаление органа.  Если произошел его разрыв, хирургу также необходимо очистить брюшную полость от гнойного содержимого.

В некоторых клиниках проводят также лапароскопию. Это операция хороша тем, что вмешательство проводится через 2-3 небольших отверстия, а весь ход процедуры специалист видит на мониторе. К тому же осложнения после подобной манипуляции наблюдаются гораздо реже.

Операция по удалению аппендицита

Восстановительный период после операции

Во время восстановительного периода пациенту назначаются различные противовоспалительные, жаропонижающее средства и антибиотики. Медсестра также осуществляет уход и контроль над анализами, состоянием шва, выделениями из него, консультирует больного по вопросам питания.

Для быстрого заживления раны необходимо осуществлять ее регулярную обработку и перевязку, а сам пациент может выполнять дыхательную гимнастику и физические упражнения после того, как это разрешит доктор. Если операция прошла без осложнений, то разрешено подниматься уже спустя несколько часов. В случае интоксикации организма, восстановительный период растягивается до нескольких суток постельного режима.

Диета

От последующего питания успех восстановления зависит не меньше, чем от самой операции. Первые сутки после вмешательства запрещено употребление практически всех продуктов, кроме жидкости и перетертых супов. На второй день, с разрешения врача, рацион расширяется. И только на третьи сутки питание становится полноценным, конечно, за исключением запрещённых продуктов.

Что разрешено кушать:

Полностью исключается весь гастрономический мусор, многокомпонентные блюда, жареная, жирная, острая пища.  Первое время после операции не рекомендуются к потреблению газообразующие продукты (горох, капуста, сырые овощи, сдоба).

Возможные послеоперационные осложнения

Послеоперационные последствия гангренозного аппендицита могут быть крайне плачевными. Зачастую это может быть воспаление и нагноение шва,  что лечится без повторного проведения операции. В тяжёлых случаях может происходить  отрыв аппендикса от слепой кишки, его инфильтрация. Зафиксированы случаи послеоперационного гнойного перитонита и асептического тромбофлебита, которые  без своевременного реагирования медперсонала могут приводить к гибели пострадавшего.

Источник: ZHKTrakt.ru

Факторы, способствующие образованию недуга и его формы

Наиболее распространенными причинами, которые вызывают у человека возникновение гангренозно-измененного аппендицита, являются:

  • возрастное изменение структуры сосудисто-кровеносной системы человека;
  • наличие гипоплазии кровеносных артерий, которые находятся рядом с аппендиксом; развитие такого патологического процесса в большинстве случаев наблюдается у детей, которые имеют врожденную форму гипоплазии;
  • наличие в сосудисто-кровеносной системе организма тромбов (кровяных сгустков, препятствующих осуществлению нормального кровотока);
  • наличие такого заболевания, как атеросклероз сосудов и артерий, которые локализуются в кишечнике;
  • развитие в организме человека каких-либо болезней инфекционного характера.

Гангренозный аппендицит в зависимости от стадии протекания может иметь следующие формы:

  1. Флегмонозная форма болезни. Флегмонозный аппендицит представляет собой интенсивное накопление гноя в червеобразном отростке, а также характеризуется возникновением сильной отечности воспаленного аппендикса. Такая форма гангренозного воспаления придатка слепой кишки образуется спустя сутки после возникновения заболевания.
  2. Гангренозно-перфоративный аппендицит. Данная стадия развития воспаления червеобразного отростка представляет собой пробитие пораженной некрозом его стенки, в результате чего происходит попадание его содержимого в брюшную полость. Возникает интоксикация организма. Такой процесс называется перфорация.

Если в течение 2 суток после начала гнойного воспалительного процесса в аппендиксе больной не обратил внимания на характерные проявления данного патологического процесса и не получил соответствующую медицинскую помощь, то в результате прогрессирующего отмирания тканей червеобразного отростка формируется острый гангренозный аппендицит. Главной особенностью протекания острой формы болезни является то, что вследствие некроза тканей аппендикса нервные окончания, находящиеся в нем, теряют свою чувствительность, и больной перестает чувствовать боль.

Симптоматика, сопровождающая развитие заболевания

Клинические проявления гангренозно-измененного аппендицита являются неоднозначными, что существенно затрудняет постановку диагноза на основе симптомов, сопровождающих развитие данного патологического процесса. Кроме этого, вследствие отмирания тканей и клеток воспаленного придатка слепой кишки погибают и его нервные окончания, что характеризуется уменьшением интенсивности характерных для заболевания болезненных ощущений, а в некоторых случаях симптоматика может вовсе отсутствовать.

На начальных этапах гнойного воспаления аппендикса у больного человека могут наблюдаться следующие признаки наличия данной болезни:

  • сильная тошнота, сопровождающаяся частыми рвотными позывами, при этом рвота не приносит какого-либо облегчения состояния человека;
  • чувство постоянной слабости и общего недомогания;
  • мышцы живота постоянно находятся в напряженном состоянии;
  • болезненные ощущения с правой стороны в подвздошной зоне; при этом болевой синдром возникает внезапно, а в результате некроза нервных окончаний аппендикса постепенно угасает или вовсе исчезает;
  • отсутствие выделения каловых масс в результате нарушения перистальтики кишечника;
  • чувство озноба;
  • сухость слизистых оболочек и языка, при этом язык может иметь желтый оттенок;
  • интоксикация организма, которая проявляется в виде значительного повышения температуры тела; однако в некоторых случаях температура может оставаться в норме или немного понижаться.

Методика лечения болезни

Наличие у человека любого вида аппендицита свидетельствует о необходимости проведения оперативного вмешательства. Гангренозная форма воспаления червеобразного отростка не является исключением. Методика проведения хирургической операции по удалению аппендикса может быть следующей:

  1. Классическая операция. Проведение классического метода удаления аппендикса осуществляется посредством вскрытия брюшной полости больного. После удаления червеобразного отростка на место разреза накладываются швы. В случае если содержимое воспаленного аппендикса в ходе проведения оперативного вмешательства попало в полость брюшины, осуществляется ее промывание и установка дренажа.
  2. Транслюминальная методика осуществления хирургического вмешательства. Данная операция характеризуется удалением воспаленного придатка слепой кишки через естественные физиологические отверстия на теле пациента. Проведение такого рода операции в наши дни используется крайне редко.
  3. Лапароскопический способ. При проведении лапароскопической хирургической операции в стенке брюшной полости делается прокол, посредством которого вводится хирургический инструмент с камерой, с помощью которого осуществляется удаление аппендикса. Лапароскопический способ хирургического вмешательства является наиболее безопасным и сводит риск возникновения интоксикации организма к минимуму.

После проведения оперативного вмешательства пациенту назначается специальный восстановительный курс, так как удаление гангренозного аппендикса является достаточно серьезной нагрузкой для человеческого организма. Послеоперационный курс включает в себя следующее:

  1. Контролирование общего состояния пациента. К такому контролю относится проведение регулярных измерений температуры тела, промывание дренажа и замена телесных повязок, регулярное лабораторное исследование образцов крови.
  2. Проведение детоксикационной терапии.
  3. Введение в случае необходимости соответствующих обезболивающих средств в организм пациента.
  4. Проведение массажа и регулярных занятий по дыхательной гимнастике. Интенсивность выполнения таких лечебных процедур подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от общего состояния человека.

Пациенту назначается индивидуальный курс диетического питания, позволяющий снять нагрузку с желудочно-кишечного тракта больного. В течение первых суток после проведения операции пациенту разрешается употреблять только нежирный куриный или картофельный бульон, а также не крепкие травяные отвары. Спустя некоторое время рацион больного постепенно расширяется. Однако на протяжении всего диетического курса пациенту нельзя употреблять острую, жирную, копченую, жареную пищу и различные алкогольные напитки.

Гангренозный аппендицит является серьезным патологическим процессом, развитие которого может приводить к смерти больного. Поэтому при возникновении первых проявлений данной болезни необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Гангренозный аппендицит — это патология, которая характеризуется некрозом тканей червеобразного отрезка и типичной клинической картиной, что позволяет дифференцировать ее от остальных форм воспалительного процесса непосредственно в аппендиксе. Чаще всего она протекает остро и провоцирует развите достаточно серьезных последствия для здоровья. Именно поэтому так важно своевременно обратиться за помощью к врачу, который определит причины патологического процесса и назначит терапию.

Общие сведения

Гангренозный аппендицит — это разновидность гнойного варианта воспаления отростка, в основе которого скрываются необратимые разрушения. Чаще всего изменения некротической природы наблюдаются на небольших участках аппендикса. Гангренозное воспаление является формой острого варианта заболевания и появляется только на определенной стадии его развития (2-3 день воспаления). Острый гангренозно перфоративный аппендицит

Основные причины развития патологии

Острый гангренозный аппендицит развивается тогда, когда воспалительный процесс в отростке не заметили в течение первых суток. Затем пропадает нормальная чувствительность нервных окончаний, поэтому болевой синдром может исчезнуть. Многие пациенты решают, что опасность миновала, можно отложить на некоторое время визит к врачу. Такое пренебрежение собственным здоровьем может привести к перитониту.

К основным факторам риска возникновения такой патологии специалисты относят следующие:

  • Пожилой возраст.
  • Формирование тромбов.
  • Атеросклероз артерий кишечника.

Все эти факторы свидетельствуют о том, что непосредственными причинами развития патологии являются так называемые микроциркуляторные нарушения. Их результатом считается нарушение нормального кровообращения, как следствие — некроз отростка. Другие элементы патогенеза (инфекция, аутоагрессия иммунных клеток) присоединяются только во вторую очередь, лишь усугубляя течение патологии.Острый гангренозно перфоративный аппендицит

Какие признаки указывают на патологию?

В остром периоде возникает многократная рвота, которая постоянно изнуряет больного и не приносит долгожданного облегчения. Ввиду интоксикации организма из-за развития гнилостного воспалительного процесса температура может оставаться нормальной или пониженной.

Гангренозный аппендицит проявляется в виде синдрома «токсических ножниц». У пациента наблюдается выраженная тахикардия (ЧСС около 100 ударов в минуту), но при этом температура не повышается.

Язык больного сухой с характерным желтоватым налетом. В случае первичного гангренозного аппендицита симптомы могут несколько отличаться:

  • Болевой дискомфорт в правой подвздошной зоне, который внезапно появляется и быстро стихает.
  • Живот твердый, болезненный.
  • Состояние больного расценивается как тяжелое.

Если человек не получает адекватного и своевременного лечения, после данной формы заболевания развивается уже гангренозно-перфоративный аппендицит. Патология характеризуется прободением стенки непосредственно самого червеобразного отростка. В период его непосредственного разрыва человек испытывает сильную боль, которая с течением времени начинает постепенно распространяться по всему животу. Из-за нарастающей интоксикации организма повышается температура, появляется явная тахикардия. Язык становится очень сухим, налет приобретает коричневатый оттенок. Больной страдает от сильной рвоты.Острый гангренозно перфоративный аппендицит

Диагностические мероприятия

Если у вас появились вышеперечисленные симптомы, следует без промедлений обратиться за помощью к врачу. При подозрении на эту патологию специалист первоначально проводит физикальный осмотр пациента. При пальпации, как правило, наблюдается напряжение брюшной стенки, живот умеренно вздут. Затем назначается ряд лабораторных тестов, включая анализ крови и мочи. Дополнительно может потребоваться ультразвуковое исследование, рентгенограмма и компьютерная томография. На основании полученных результатов анализов врач может подтвердить диагноз гангренозный аппендицит.Острый гангренозно перфоративный аппендицит

Методы лечения

Терапия предполагает хирургическое удаление аппендикса. Аппендэктомия осуществляется традиционным способом или посредством лапароскопии.

В первом случае врач удаляет червеобразный отросток через разрез в брюшной стенке. Как правило, такая процедура выполняется с использованием общей анестезии.

Операция на аппендицит посредством лапароскопии отличается малой травматичностью. Хирург делает несколько микроскопических проколов в брюшной стенке, через которые вводятся инструменты для манипуляций. Самым главным из них является лапароскоп — трубка с камерой на конце. В ходе операции врач получает изображение с нее на экран компьютера, что позволяет максимально точно осуществить хирургические манипуляции.Острый гангренозно перфоративный аппендицит

Послеоперационный период

Послеоперационный период у пациентов с таким достаточно распространенным диагнозом имеет ряд особенностей:

  • Применение антибактериальных и обезболивающих препаратов.
  • Инфузионная детоксикационная терапия с использованием солевых растворов, рефортана, глюкозы и альбумина.
  • Ежедневные анализы крови.
  • Профилактика язв и тромбоэмболических осложнений. В послеоперационный период пациентам назначают блокаторы желудочной секреции («Квамател», «Омез»), антикоагулянты («Клексан»).
  • Ежедневные перевязки и промывание ран.
  • ЛФК, специальный массаж, дыхательная гимнастика.

Операция на аппендицит — это достаточно серьезное хирургическое вмешательство. Чтобы предупредить развитие осложнений в будущем, следует пользоваться представленными ниже рекомендациями.

Поговорим о питании

Для данной патологии характерны проблемы с перистальтикой кишечника, поэтому после операции особое внимание следует уделить питанию.

В первые сутки разрешается употребление нежирного кефира, минеральной воды без газов и легкого куриного бульона. На второй день, если послеоперационный период не осложняется негативными последствиями, в рацион можно добавить картофельное пюре, жидкие каши на воде и творожную запеканку. Еще через день питание необходимо разнообразить в рамках диеты №5. Лучше отказаться от жирной, острой пищи и копченостей.Острый гангренозно перфоративный аппендицит

Вероятные осложнения

Данная патология считается очень опасной, так как может привести к развитию довольно опасных для здоровья осложнений. Особенно критичен такой процесс для маленьких пациентов.

Какими негативными последствиями может сопровождаться гангренозный аппендицит?

  1. Гнойный перитонит. Это достаточно опасное состояние, которое требует незамедлительного оперативного вмешательства. Если помощь не оказать своевременно, может произойти заражение крови.
  2. Аппендикулярный инфильтрат. В области воспаленного отростка постепенно формируется локальный конгломерат, состоящий преимущественно из органов и тканей. Данная проблема всегда требует длительной консервативной терапии.
  3. Септический тромбофлебит. Воспалительный процесс развивается в венозных стенках. В результате он приводит к формированию тромбов в просвете вены.
  4. Локальный гнойный абсцесс. Такие образования преимущественно развиваются в зоне диафрагмы.

Не следует оставлять без внимания аппендицит. Гнойный гангренозный вариант этой патологии требует незамедлительного лечения. В противном случае увеличивается вероятность развития осложнений и даже летального исхода. Особенно опасно такое воспаление для детей, у них все патологические процессы протекают в несколько раз быстрее.

Источник: zheludokok.ru

Что такое острый гангренозный аппендицит?

Острый гангренозный аппендицит – это разновидность гнойного воспаления червеобразного отростка, в основе которого лежат необратимые разрушения (деструкция) его стенки. Поэтому его относят к одному из видов деструктивных аппендицитов.

Такой диагноз может быть установлен только после интраоперационной визуальной оценки аппендикса: на фоне резко отечной, рыхлой, покрытой фибрином и гнойными наслоениями, стенки определяются участки некроза темного цвета.

Любые манипуляции с гангренозно-измененным аппендиксом заканчиваются его разрывом.

Причины гангренозного аппендицита

гангренозный аппендицит

Этиопатогенез гангренозного аппендицита определяется механизмом возникновения воспаления в червеобразном отростке. Факторами риска по развитию первично-гангренозного процесса выступают:

  1. Старческий возраст и возрастные изменения сосудов;

  2. Детский возраст и врожденные гипоплазии аппендикулярных артерий;

  3. Атеросклеротическое поражение стенок артерий кишечника;

  4. Образование тромбов в артериях и венах аппендикса;

Эти данные говорят о том, что непосредственными причинами остро возникшего гангренозного аппендицита являются микроциркуляторные нарушения. Их результатом является нарушение кровообращения в отростке и как следствие его некроз (гангрена). Все остальные элементы патогенеза: инфекция, нарушение оттока аппендикулярного содержимого, аутоагрессия иммунных клеток присоединяются во вторую очередь, усугубляя течение процесса.

Бывает и так, что причиной гангренозного аппендицита становится переход простых форм аппендицита (катарального и флегмонозного) в деструктивную при неадекватном и несвоевременном оперативном лечении. В таком случае аппендикс попросту подвергается гнойному расплавлению.

Последствия гангренозного аппендицита

Последствия

Если гангренозный аппендицит прооперирован до спонтанного разрыва червеобразного отростка, то это ничем не грозит больному. Единственное, что отмечается немного чаще, чем при других формах аппендицита, это нагноение послеоперационной раны.

Но в случае отказа от операции, во всех случаях развиваются тяжелые последствия:

  1. Перфорация аппендикса с вытеканием гнойного содержимого и каловых масс в брюшную полость;

  2. Самоампутация аппендикса (его полный отрыв от слепой кишки);

  3. Гнойный и гнойно-каловый перитонит;

  4. Абдоминальный сепсис;

  5. Множественные абсцессы брюшной полости и таза;

  6. Сепсис и пилефлебит (распространение гнойной инфекции в системный кровоток).

Все эти состояния характеризуются прогрессивным и молниеносным течением, вызывают крайне тяжелую интоксикацию с полиорганной недостаточностью. Такие патологические изменения заканчиваются необратимыми нарушениями функционирования жизненно важных систем и гибелью больного.

Гангренозно-перфоративный аппендицит

Если на фоне гангренозных изменений воспаленного червеобразного отростка возникает нарушение анатомической целостности одной из его стенок, говорят о гангренозно-перфоративном аппендиците. Выделение данной формы деструктивного аппендицита необходимо для того, чтобы подчеркнуть его опасность. Ведь наличие перфорации аппендикса является прямым свидетельством попадания его агрессивного инфицированного содержимого в брюшную полость. Риск возникновения послеоперационных осложнений значительно повышается. Следовательно, этот факт обязательно должен отразиться на объёме оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больного.

Послеоперационный период

Послеоперационный период

Ведение пациентов с гангренозным аппендицитом в послеоперационном периоде отличается от простых форм аппендицита:

  1. Необходимость мощной антибактериальной терапии (цефалоспорины или левофлоксацин, амикацин, орнидазол);

  2. Адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические аналгетики);

  3. Инфузионная детоксикационная терапия (солевые растворы, глюкоза, реосорбилакт, ксилат, рефортан, свежезамороженная плазма, альбумин);

  4. Профилактика тромбоэмболических осложнений и стрессовых язв желудка и кишечника у лиц из группы риска (эластическое бинтование голеней, антикоагулянтные препараты (фраксипарин, клексан), блокаторы желудочной секреции (омез, квамател);

  5. Ежедневное исследование показателей крови;

  6. Перевязки. Их проводят ежедневно. Производится замена повязок, промывание раны и дренажей, замена перчаточно-марлевых выпускников. Оценивается процесс заживления раны и наличие гнойных осложнений;

  7. ЛФК, массаж и дыхательная гимнастика. Их объем определяется общим состоянием пациента и фактической возможностью ходьбы. Ранняя активизация – один из постулатов хирургии при гангренозных аппендицитах.

По теме: Что можно и что нельзя делать после операции на аппендицит?

Диета при гангренозном аппендиците

Диета

При гангренозном аппендиците возникают нарушения перистальтической активности кишечника. Если заболевание осложнилось любой формой перитонита, это приводит к ещё большему усугублению перистальтики. Операционная травма органов брюшной полости при гангренозном аппендиците выражена в большей степени, чем при простых его формах. Все это приводит к замедлению пищеварительных процессов, что отражается на особенностях питания:

  1. В первые сутки питание должно быть минимальным. Обычно аппетит больных в этот период соответствует данному требованию. Можно и нужно пить очищенную и минеральную воду без газа, некрепкий сладкий чай, отвар из сухофруктов, нежирный кефир, протертый суп с картофелем и небольшим количеством крупы, приправленный сливочным маслом или слабым куриным бульоном. есть лучше 6-7 раз в день по несколько ложек или глотков;

  2. Вторые сутки. Если послеоперационный период протекает гладко, диета может быть дополнена картофельным пюре, протертым диетическим мясом нежирных сортов, творожной запеканкой, отварными сосисками, жидкими кашами с сливочным маслом. В случае плохой перистальтики или явных признаках сохранения воспалительного процесса в брюшной полости, диету оставляют на прежнем уровне;

  3. Третьи сутки. Обычно, в этот период полноценно запускается кишечник и у пациента случается первая дефекация в послеоперационном периоде. В таком случае питание может быть расширено в рамках диетического стола №5. Главное правило в нем: исключить острые, жирные, копченные блюда, маринады и специи, соблюдать дробный, регулярный приём пищи.

Более подробная информация о диете после аппендицита

Источник: www.ayzdorov.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.